縱裂入路的外科策略.pdf

1、顱內縱裂是兩側大腦半球間的自然間隙，通過縱裂間隙進行手術是微創(chuàng)手術的一部分。然而，在縱裂入路的應用過程中，也產生了許多與入路相關的并發(fā)癥，且腦深部腫瘤的全切率、術后的死亡率以及腫瘤的復發(fā)率也不盡人意。出現(xiàn)不良手術效果的原因除與腫瘤自身的性質、腫瘤與周圍組織的粘連程度及腫瘤的大小和質地等密切相關外，還與術者對入路解剖的熟悉程度和嫻熟的顯微外科技巧密切相關，而術前和術中周密的外科策略更是提高縱裂入路手術效果的前提，有關這方面的文獻目前國內外

2、少有報道。 該課題通過對縱裂入路及其相關結構的顯微解剖、磁共振在計劃縱裂入路中的應用及臨床應用的實際效果等方面的研究，旨在為經(jīng)縱裂入路處理腦深部病變提供周密的外科策略，以進一步提高腦深部腫瘤的治療效果。 第一部分 上矢狀竇旁橋靜脈的顯微解剖及其側支循環(huán)的建立 目的 上矢狀竇旁橋靜脈是經(jīng)縱裂入路首先要遇到的障礙物，如果術前不能明確橋靜脈的位置，術中不能很好地保護橋靜脈，不僅會影響手術操作，更會因靜脈性腦梗

3、塞等并發(fā)癥直接影響患者的預后。該研究通過上矢狀竇旁橋靜脈的顯微解剖，旨在尋找經(jīng)縱裂入路常見的最佳位置，同時探討術中保護橋靜脈的可能方法；另外，通過了解顱內存在病變情況下，上矢狀竇旁橋靜脈側支循環(huán)的建立模式，為預防經(jīng)縱裂入路術后發(fā)生靜脈性腦梗塞提供影像學依據(jù)。 方法 在15具血管經(jīng)彩色乳膠灌注的尸頭上檢查橋靜脈的分布、走行、管徑、引流范圍及其注入點的變化等，并回顧性分析影響上矢狀竇血流的30例腦膜瘤患者手術前后影像學檢查結

4、果和臨床資料。 結論 由于上矢狀竇旁橋靜脈的走行及匯入有較多的變化，而且每一個體間都存在較大的差異，因此術前通過DSA或MRV明確橋靜脈的走行、管徑、匯入點的變化、靜脈竇的血流以及側支循環(huán)的建立模式，對外科計劃經(jīng)縱裂入路以及處理侵及上矢狀竇的腫瘤是十分必要的。 第二部分 重T2加權翻轉磁共振成像在鞍區(qū)及鞍旁腫瘤中顯示視路的作用 目的 通過重T2加權翻轉磁共振成像(T2RMRI)，術前更詳

5、細地了解鞍區(qū)及鞍旁腫瘤與周圍神經(jīng)和血管結構間的關系，尤其是與視路的關系，為中線區(qū)腫瘤的術前策略提供影像學基礎。 方法 研究22例術前有視力障礙的鞍區(qū)及鞍旁腫瘤患者的T2RMRI及常規(guī)T1加權成像，T2RMRI的序列參數(shù)TR/TE是5800/220毫秒，T1加權的序列參數(shù)TR/TE是600/20毫秒，層厚是3mm。 結論 通過T2RMRI可以了解鞍區(qū)及鞍旁腫瘤與視路等神經(jīng)結構的位置關系，為中線區(qū)腫瘤手術的術

6、前策略提供更為豐富的信息。 第三部分 經(jīng)縱裂入路處理大腦前動脈遠段動脈瘤的外科策略-解剖及臨床研究 目的 手術處理大腦前動脈遠段動脈瘤的主要問題是難于獲得載瘤動脈的近端控制。而胼下型大腦前動脈遠段動脈瘤是指位于A3段下半的動脈瘤，此型動脈瘤要想獲得近端控制更為困難。該研究通過對大腦前動脈遠段的顯微解剖，尤其是集中于A3段下半胼周與胼緣動脈間關系，旨在提出處理大腦前動脈遠端動脈瘤的外科策略。 方法

7、 在10具血管經(jīng)彩色乳膠灌注的尸頭上檢查大腦前動脈遠段區(qū)域的顯微解剖，了解胼周動脈胼下段與胼緣動脈及胼周動脈A2段與額極動脈的關系，并測量鼻根部與胼緣動脈起點處近端胼周動脈長軸延長線與額部交點(PC點)間的距離。另外，模擬外科入路至大腦前動脈遠段動脈瘤，并回顧性分析4例大腦前動脈遠段動脈瘤的臨床治療結果。 結果與結論 此組4例均采用經(jīng)縱裂入路夾閉大腦前動脈遠段動脈瘤，其中3例良好，1例因術中出血及術后腦水腫死亡。

8、胼周胼緣動脈結合部位于A3段的胼上段和胼下段分別占55％和45％，對于胼下型者，獲得載瘤動脈的近端控制較為困難。胼周動脈近端的胼下部幾乎平行于額部顱底行程。在尸頭標本和T2RMRI正中矢狀位上，從鼻根部到PC點的平均距離分別是31.52mm和34.64mm。這提示要通過經(jīng)前縱裂入路接近PC點下方大腦前動脈遠段的胼下動脈瘤并建立有效的控制僅有一有限的操作空間，當在PC點上方入路時，在解剖和夾閉動脈瘤前要想建立有效的近端控制，切開胼胝體前端

9、是必要的。PC點是計劃胼下型大腦前動脈遠段動脈瘤外科策略的重要外科標志。 第四部分 額底經(jīng)縱裂入路處理三腦室腫瘤的外科策略-解剖研究 目的 終板是額底經(jīng)縱裂入路處理三腦室腫瘤的必經(jīng)通道。該研究通過了解終板區(qū)域的神經(jīng)、血管穿支和終板本身的顯微解剖以及額底經(jīng)縱裂入路處理三腦室前部病變的入路解剖，旨在為額底經(jīng)縱裂入路的臨床應用提供解剖學基礎。 方法 取15具血管經(jīng)彩色乳膠灌注的尸體頭顱，在放大

10、6～25倍的顯微鏡下首先模擬額底經(jīng)縱裂入路，而后觀察前交通動脈復合體和視路等重要神經(jīng)結構與終板的關系，并測量入路中相關結構間的距離。 結論 終板可以作為三腦室手術入路的靶點或標志點；供應終板的血管穿支主要分布于終板的外側，終板切開時可不受影響；額底經(jīng)縱裂入路易于保護垂體柄、下丘腦及血管穿支，能夠安全有效地處理鞍區(qū)及鞍上區(qū)三腦室前部的病變。 第五部分 經(jīng)胼胝體穹隆間入路處理三腦室腫瘤的外科策略-解剖及臨床

11、研究 目的 胼胝體是兩側大腦半球間的主要連合通路，而穹隆是海馬結構的主要傳出通路，目前經(jīng)胼胝體穹隆間入路的許多并發(fā)癥都與兩者的損傷有關。該研究通過對胼胝體血供和穹隆的顯微解剖，旨在最大限度暴露病變的同時，最小地損傷相關的神經(jīng)結構；并通過對經(jīng)胼胝體穹隆間入路和正中矢狀位T2RMRI的研究以及6例顱咽管瘤臨床病例的應用，旨在為經(jīng)胼胝體穹隆間入路處理三腦室病變的臨床應用提供術前和術中策略。 方法 取15具血管經(jīng)

12、彩色乳膠灌注的尸體頭顱，在放大6～25倍的顯微鏡下模擬經(jīng)胼胝體穹隆間入路，并檢查供應胼胝體血管的起源、行程、吻合、數(shù)目和管徑及穹隆的走行、位置和其與周圍神經(jīng)、血管結構間關系。另在20名正常人T2RMRI正中矢狀位上尋找入路的標志點，測量入路中相關結構間距離，并分析6例顱咽管瘤病例的臨床治療結果。 結論 在經(jīng)胼胝體穹隆間入路時，熟悉胼胝體的詳細血供特征及穹隆的走行特點是十分重要的，術前通過DSA和MRI了解胼胝體的血供、透

13、明隔及穹隆的變化對入路的選擇和入路中避免重要結構的損傷是十分必要的；由于個體間差異較大，且受病變的影響，因此，經(jīng)胼胝體穹隆間入路的外科策略應因個體而異；T2RMRI對計劃經(jīng)胼胝體穹隆間入路可以提供更為豐富的信息。 第六部分 后縱裂經(jīng)胼胝體入路處理松果體區(qū)腫瘤的外科策略—解剖及臨床研究 目的 Galen靜脈及其屬支是手術處理松果體區(qū)病變時的主要障礙，其損傷可以引起一系列并發(fā)癥，因此，術中可能犧牲靜脈的數(shù)量

14、應該降低到最小。該研究從外科入路的角度了解Galen靜脈及其屬支的匯入情況，旨在最大限度切除病變的同時，最小地損傷深靜脈系統(tǒng)；并通過對后縱裂經(jīng)胼胝體入路的解剖和臨床研究，旨在為松果體區(qū)病變提供切實可行的外科策略。 方法 取10具血管經(jīng)彩色乳膠灌注的成人尸體頭顱，在放大6～25倍顯微鏡下模擬后縱裂經(jīng)胼胝體入路，并檢測大腦深靜脈及其周圍的神經(jīng)結構，特別注意Galen靜脈及其屬支的引流管徑和引流范圍；另在20名正常人T2RMR

15、I正中矢狀位上檢查并尋找入路的標志點，測量入路中相關重要結構間的距離，并回顧性分析和比較后縱裂經(jīng)胼胝體入路與幕下小腦上入路處理的15例松果體區(qū)病變的臨床治療效果。 結論 對于松果體區(qū)腫瘤，要避免術中靜脈的梗塞，術前使用DSA或MRV了解深靜脈系統(tǒng)分支的構成及管徑是十分重要的；松果體區(qū)腫瘤手術入路的選擇主要取決于腫瘤的部位和侵及的范圍，尤其要注意其與腦室系統(tǒng)、中線、胼胝體及Galen靜脈的關系，而術前T2RMRI和MRV或D