我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析與制度完善——基于9個(gè)試點(diǎn)城市調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證研究.pdf

1、自2007年開始試點(diǎn)以來，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策已經(jīng)取得了一定的成績(jī)，但也面臨著諸多的問題。為了解城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)中存在的問題及原因，總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，探索政策發(fā)展規(guī)律，為完善城居保政策提供科學(xué)的決策依據(jù)。本研究擬通過文獻(xiàn)研究、歷史分析、政策比較、實(shí)證分析等研究方法來探討城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策面臨的問題，提出了論文的主要研究?jī)?nèi)容。本論文將重點(diǎn)關(guān)注以下四個(gè)方面的問題:
　　(1)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

2、的變遷歷程、影響因素，以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷具有哪些特征，存在怎樣的問題？
　　(2)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的核心政策目標(biāo)與執(zhí)行狀況、當(dāng)前試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策運(yùn)行情況、以及在制度公平性這一核心政策目標(biāo)方面取得了哪些進(jìn)展？
　　(3)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，重點(diǎn)關(guān)注參保意愿的情況如何？哪些影響因素了居民的參保？服務(wù)利用的情況如何？哪些因素影響服務(wù)利用？制度滿意度的情況如何？哪些因素影響了居民

3、滿意度？
　　(4)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨哪些制度瓶頸和深層次問題？需要怎樣的配套措施來完善和推進(jìn)居保制度改革？通過研究和回答以上四個(gè)方面的問題以達(dá)到梳理政策脈絡(luò)、提供理論指導(dǎo)、了解政策現(xiàn)狀、識(shí)別政策風(fēng)險(xiǎn)、提供政策建議的目的。
　　首先，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的政策變遷歷程來看，建國(guó)以來關(guān)于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障的相關(guān)政策歷經(jīng)了三個(gè)主要階段:一是依附于公費(fèi)和勞保制度的居民“半費(fèi)”保障階段（1951-1992）。二是制度缺失

4、下的居民自我保障階段(1993-2007)。三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策試點(diǎn)和完善階段（2007-至今）。研究發(fā)現(xiàn)，財(cái)政約束與政府觀念是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策變遷的首要影響因素，而傳統(tǒng)醫(yī)保政策發(fā)展的路徑依賴與利益集團(tuán)的薄弱也間接影響了居保政策的出臺(tái)。從制度變遷的契機(jī)來看，機(jī)制缺欠與新醫(yī)改政策議題的擴(kuò)散則成為決定城鎮(zhèn)居保政策出臺(tái)的關(guān)鍵因素。從總體上看，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策是一場(chǎng)漸進(jìn)式的改革，具有自上而下與自下而上相結(jié)合;強(qiáng)制性與誘致性變

5、遷相結(jié)合;從應(yīng)急性到系統(tǒng)性改革的特征。
　　其次，本研究以國(guó)務(wù)院關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障情況的試點(diǎn)調(diào)查的九個(gè)城市的居保政策作為藍(lán)本，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的政策運(yùn)行情況進(jìn)行詳細(xì)分析和比較。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在參保人群、籌資標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)利用、政策待遇、管理監(jiān)督等環(huán)節(jié)的政策規(guī)定進(jìn)行了分析和比較研究，找出試點(diǎn)城市居保政策的共同點(diǎn)和特征，經(jīng)驗(yàn)和不足。通過對(duì)9個(gè)城市的實(shí)證調(diào)查數(shù)據(jù)來了解居保的參保、籌資、服務(wù)利用、實(shí)際受益、居民負(fù)擔(dān)、制

6、度滿意度等情況進(jìn)行了分析，來識(shí)別政策存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)。
　　(1)從試點(diǎn)城市醫(yī)保政策的籌資公平性來看，采用通過國(guó)際上研究公平性比較通用收入五分法，通過計(jì)算城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的Gini系數(shù)、集中指數(shù)以及Kakwani指數(shù)來分析居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。通過計(jì)算，2007年城鎮(zhèn)居保醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的Kakwani指數(shù)為0.18。說明籌資在人群中是累進(jìn)的。表明籌資后的收入公平性有所改善。2011年城鎮(zhèn)居保醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的Kakwani指數(shù)為0.37

7、。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資也呈累進(jìn)特點(diǎn)，即較低收入居民承擔(dān)的衛(wèi)生籌資負(fù)擔(dān)比較高收入的居民輕。體現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策籌資環(huán)節(jié)的公平性。
　　(2)從試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)利用公平性來看:被調(diào)查的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的服務(wù)需求和利用存在著以下幾個(gè)方面的顯著特征:一是服務(wù)需求與收入情況不匹配，收入越低的人群越容易患病，其服務(wù)需求越高，存在著與收入密切相關(guān)的健康不平等。低收入組在兩周患病率、慢性病患病率、因病臥

8、床率均遠(yuǎn)高于高收入組。二是服務(wù)利用與收入情況密切相關(guān)。收入越低的人群，未就診比例越高。其中因經(jīng)濟(jì)困難而未就診的比例在歷年均是排名第一的關(guān)鍵因素。隨著收入的降低，未就診的比明顯最高。
　　(3)從試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)公平來看:依然存在著由于疾病而因病致貧的現(xiàn)象。研究表明雖然城鎮(zhèn)居保醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)緩解和減少醫(yī)療家庭災(zāi)難性支出和因病致貧方面發(fā)揮了一定的作用，但是由于家庭經(jīng)濟(jì)情況和患病嚴(yán)重程度的不同，實(shí)際負(fù)擔(dān)的“不公平”現(xiàn)象依然

9、存在。
　　再次，研究還就試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的參保、服務(wù)利用和滿意度進(jìn)行了專門研究和評(píng)估。首先，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的參保意愿及其影響因素來看，城鎮(zhèn)居保的參保率增長(zhǎng)比較迅速。但歷年均有少部分人群應(yīng)參保為參保，存在著一定的“逆向選擇”風(fēng)險(xiǎn)。其次，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策服務(wù)利用來看，雖然城鎮(zhèn)居保制度的出臺(tái)時(shí)間較晚，其具有制度的后發(fā)優(yōu)勢(shì)，發(fā)展比較快的特征。但參保居民與應(yīng)參保未參保居民在患病情況方面基本上沒有很大的

10、差別。缺乏對(duì)未參保居民的政策吸引力。再次，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素來看，性別、年齡、教育程度、婚姻狀況等個(gè)人基本特征及健康狀況變化、是否患病等健康因素對(duì)是否參加體檢具有顯著影響;婚姻狀況、健康意識(shí)、家庭收入對(duì)患病是否就診影響不顯著。除了兩周內(nèi)是否患病這一因素顯著外，其他因素對(duì)是否應(yīng)住院未住院均沒有顯著影響。
　　最后，本研究歸納并總結(jié)了試點(diǎn)過程中我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在的瓶頸問題，并結(jié)合目前學(xué)界關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

11、保險(xiǎn)政策發(fā)展的理論探索以及專家咨詢的意見，參考一些地方典型經(jīng)驗(yàn)做法的基礎(chǔ)上，提出完善我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的政策建議與實(shí)施路徑。從現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的制度瓶頸問題來看，各個(gè)環(huán)節(jié)均存在一些迫切需要解決的現(xiàn)實(shí)問題:
　　(1)在參保環(huán)節(jié):存在著對(duì)參保人群界定不清;由于戶籍制度的原因造成了參保范圍狹窄，大部分流動(dòng)人口和農(nóng)民工被排除在制度之外;部分人員參保意愿不強(qiáng)，連續(xù)參保的激勵(lì)薄弱;“自愿參?！钡脑瓌t造成一定程度的選擇性

12、參保，制度覆蓋面擴(kuò)展迅速但可能難以維持等問題。
　　(2)在籌資環(huán)節(jié)環(huán)節(jié):存在著籌資與財(cái)政補(bǔ)償分類復(fù)雜;籌資水平增長(zhǎng)過快，造成了地方政府財(cái)政和各地居民的負(fù)擔(dān)不均。
　　(3)在服務(wù)利用環(huán)節(jié):存在著參保居民的服務(wù)利用依然存在著收入相關(guān)的不平等狀況，參保居民對(duì)保障范圍和保障水平不滿意。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平也有待提高。
　　(4)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理與統(tǒng)籌環(huán)節(jié):存在著醫(yī)保基金管理過度強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)平衡和結(jié)余水平高導(dǎo)致制度效率

13、損失;醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制不科學(xué)，尚未建立有效的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買機(jī)制;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)未能與醫(yī)療服務(wù)體系改革形成有效的配合;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度統(tǒng)籌銜接問題逐步顯現(xiàn)等問題。
　　為此，本研究依據(jù)循證決策理論，從政策理念、政策原則、政策環(huán)境、政策可行性等方面的考慮出發(fā)，進(jìn)一步就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革優(yōu)化過程中的主要問題進(jìn)行了重點(diǎn)探討，就居保政策各個(gè)環(huán)節(jié)的問題提出了完善我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的針對(duì)性的政策建議。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了