肺栓塞與心力衰竭的放射性核素顯像研究.pdf

1、目的：⑴比較核素肺灌注/通氣(V/Q)顯像或核素肺灌注顯像結(jié)合胸片(CR)與CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)診斷肺栓塞(PE)的效能，并在肺段水平分析核素肺灌注顯像和CTPA檢測(cè)PE的一致性。⑵調(diào)查靜息門控單光子發(fā)射式計(jì)算機(jī)斷層(SPECT)心肌灌注顯像對(duì)慢性心力衰竭(CHF)患者的診斷及預(yù)后價(jià)值。⑶調(diào)查靜息門控單光子發(fā)射式計(jì)算機(jī)斷層(SPECT)心肌灌注顯像檢測(cè)擴(kuò)張型心肌病(DCM)患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張末期容積(EDV)及收

2、縮末期容積(ESV)的準(zhǔn)確性，并與心臟磁共振顯像(MRI)對(duì)比。此外，調(diào)查門控SPECT軟件：QGS(SPECT)、ECTB及4D—MSPECT各自的特點(diǎn)。 方法：①從2005年10月至2007年2月前瞻性收錄82例連續(xù)性疑似PE的患者。所有患者均行核素肺灌注顯像、CTPA及CR檢查。28例患者尚進(jìn)行了核素肺通氣顯像。核素肺顯像和CTPA分別由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師或放射學(xué)醫(yī)師閱片，閱片結(jié)果經(jīng)2位醫(yī)師討論后得出。核素肺顯像閱片是

3、將肺灌注顯像與肺通氣顯像或CR相結(jié)合進(jìn)行盲法閱片。核素肺顯像與CTPA間隔的時(shí)間為1—3天。最終診斷采用臨床綜合診斷，即在綜合所有臨床資料、所有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、所有影像學(xué)檢查結(jié)果及負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師的意見之后所得出的診斷作為最終診斷。采用Kappa檢驗(yàn)分析兩種顯像方法之間的一致性；采用配對(duì)或非配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析兩種顯像方法之間的差異是否有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。p<0.05視為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②2007年8月至2008年10月，從阜外心血管病醫(yī)院心

4、力衰竭診治中心前瞻性初步收錄141例連續(xù)性CHF患者，其均為因CHF而首次入阜外心血管病醫(yī)院的患者。18例患者因符合排除標(biāo)準(zhǔn)、3例患者因失訪而被排除，最終120例患者被納入研究進(jìn)行分析，其中男性患者94例，女性患者26例，平均年齡為52±16歲。所有患者均行靜息門控SPECT心肌灌注顯像，顯像劑為99m锝—甲氧基異丁基異腈(99mTc—MIBI)。所有患者均在門控SPECT心肌灌注顯像完成后6—11個(gè)月進(jìn)行隨訪，共分為4個(gè)批次，采用電話

5、或郵件隨訪，聯(lián)系患者本人或其親屬。研究終點(diǎn)為：心臟性死亡、需心臟移植、因CHF或急性冠狀動(dòng)脈綜合征需再次住院治療或需行心臟手術(shù)治療。平均隨訪時(shí)間為236±94天。本研究采用自動(dòng)分析軟件QGS(SPECT)和QPS(SPECT)對(duì)門控SPECT心肌灌注顯像進(jìn)行分析，獲得左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心指數(shù)(CI)、靜息灌注總評(píng)分(SRS)、室壁運(yùn)動(dòng)總評(píng)分(SMS)、室壁增厚總評(píng)分(STS)、高峰充盈率(PFR)及高峰充盈時(shí)間(TTPF)等指

6、標(biāo)，分析患者的顯像特點(diǎn)，并運(yùn)用生存分析方法調(diào)查研究因素與CHF患者預(yù)后的關(guān)系。③分析36例DCM患者的靜息門控99mTc—MIBI甲氧基異丁基異腈SPECT心肌灌注顯像，采用軟件QGS、ECTB及4D—MSPECT計(jì)算LVEF、EDV及ESV，并與心臟MRI對(duì)比。 結(jié)果：⑴最終有42例(42/82,51.2％)患者被診斷為PE。對(duì)于所有的82例患者，在排除7例(7/82，8.5％)核素肺顯像或CTPA為“不能診斷”的患者之后，V

7、/Q顯像或肺灌注顯像結(jié)合CR的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為：89.2％、92.1％、91.7％及89.7％，CTPA分別為：97.3％，97.4％，97.3％及97.4％。兩種顯像方法的準(zhǔn)確性之間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2檢驗(yàn)，p=NS)。對(duì)于28例有肺通氣顯像的患者，在排除2例(2/28，7.1％) V/Q顯像為“不能診斷”的患者之后，V/Q顯像的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為：91.7％、92.9％、91.

8、7％及92.9％，CTPA分別為：91.7％、100.0％、100.0％及93.3％。兩種顯像方法的準(zhǔn)確性之間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2檢驗(yàn)，p=NS)。對(duì)于54例無肺通氣顯像的患者，以CR替代肺通氣顯像。在排除5例(5/54，9.3％)核素肺顯像或CTPA為“不能診斷”的患者之后，肺灌注顯像結(jié)合CR的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為：88.0％、91.7％、91.7％及88.0％，CTPA分別為：100.0％、95.8％、96

9、.2％及100.0％。兩種顯像方法的準(zhǔn)確性之間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2檢驗(yàn)，p=NS)。對(duì)于42例最終診斷為PE的患者，在排除5例(5/42，11.9％)核素肺顯像或CTPA為“不能診斷”的患者之后，肺灌注顯像發(fā)現(xiàn)了70個(gè)肺葉灌注稀疏或缺損、174個(gè)肺段灌注稀疏或缺損、59個(gè)亞肺段灌注稀疏或缺損；CTPA發(fā)現(xiàn)31個(gè)栓子位于主肺動(dòng)脈、74個(gè)栓子位于葉動(dòng)脈、164個(gè)栓子位于肺段動(dòng)脈、10個(gè)栓子位于亞肺段動(dòng)脈。本研究總共分析了629個(gè)肺段，肺灌

10、注顯像共發(fā)現(xiàn)457個(gè)肺段有灌注稀疏或缺損，CTPA共發(fā)現(xiàn)407個(gè)肺段所對(duì)應(yīng)的肺動(dòng)脈內(nèi)有栓子，肺灌注顯像和CTPA在肺段水平的符合率為69.5％(Kappa值=0.30，p<0.05)，肺灌注顯像所發(fā)現(xiàn)的亞肺段異常顯著多于CTPA(59與10，χ2檢驗(yàn)，p<0.05)。⑵120例CHF患者中包括缺血性CHF患者39例，非缺血性CHF患者81例。靜息門控SPECT心肌灌注顯像結(jié)果顯示：120例CHF患者的LVEF平均值為25.7％±12.2

11、％，SRS平均值為10.2±10.4；缺血性CHF患者中靜息心肌血流灌注異常(SRS≥4)的患者所占比例顯著高于非缺血性CHF患者(84.6％與58.0％，χ2檢驗(yàn)，p<0.05)，缺血性CHF患者的SRS顯著高于非缺血性CHF患者(19.0±12.5與6.0±5.5，t檢驗(yàn)，p<0.05)。當(dāng)以SRS≥4作為診斷缺血性CHF的陽性閾值時(shí)，其診斷缺血性CHF的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值分別為84.6％和85.0％。120例CHF患者的LVEF中

12、位值為22％，LVEF<22％的患者的SRS顯著高于LVEF≥22％的患者(13.4±12.4與7.4±7.2，t檢驗(yàn)，p<0.05)，說明LVEF低的患者其靜息心肌血流灌注受損較嚴(yán)重。經(jīng)隨訪，120例患者中有39例(39/120，32.5％)患者發(fā)生心臟事件：3例(3/120，2.5％)患者死亡，23例(23/120，19.2％)患者因CHF再次住院，4例患者因急性冠脈綜合征住院(4/120，3.3％)，1例患者行血運(yùn)重建術(shù)(1/12

13、0，0.8％)，1例患者行左心室減容術(shù)(1/120，0.8％)，7例患者行心臟移植術(shù)(7/120，5.8％)。COX回歸模型分析結(jié)果顯示：對(duì)于120例CHF患者，SRS≥9(RR=2.86，p<0.05)和Def Ext≥14％(RR=2.71，p<0.05)是預(yù)后的顯著預(yù)測(cè)因素。⑶門控SPECT與MRI之間，EDV的相關(guān)性好：R=0.872(QGS)、R=0.879(ECTB)及R=0.869(4D—MSPECT)；ESV的相關(guān)性好：

14、R=0.908(QGS)、R=0.897(ECTB)及R=0.880(4D—MSPECT)；LVEF的相關(guān)性亦好：R=0.794(QGS)、R=0.763(ECTB)及R=0.710(4D—MSPECT)。QGS所測(cè)的EDV和ESV與MRI無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t檢驗(yàn)，p均=NS)，而ECTB和4D—MSPECT所測(cè)的EDV和ESV均顯著高于MRI(t檢驗(yàn)，p均<0.05)。QGS、ECTB及4D—MSPECT所測(cè)的LVEF均顯著高于MRI

15、(t檢驗(yàn)，p均<0.05)。 結(jié)論：①V/Q顯像或肺灌注顯像結(jié)合CR及CTPA對(duì)于PE均有較高的診斷效能，V/Q顯像或肺灌注顯像結(jié)合CR的診斷效能與CTPA相近。肺灌注顯像與CTPA在肺段水平為中度符合。②此初步研究的結(jié)果顯示：靜息門控SPECT心肌灌注顯像對(duì)缺血性與非缺血性CHF具有鑒別診斷價(jià)值，而且其對(duì)CHF預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。③對(duì)于DCM患者，門控SPECT所測(cè)的LVEF、EDV及ESV與MRI的相關(guān)性均好，但在臨床應(yīng)用