小腦幕切跡間前隙的解剖及有關手術入路的研究.pdf

1、小腦幕切跡前間隙是顱底腫瘤和動脈瘤多發(fā)區(qū)，以往是手術的禁區(qū)。隨著神經外科技術的提高，各種新的手術入路應用于該區(qū)域的病變的治療，手術全切率提高，死亡率、傷殘率降低。合理利用該區(qū)域神經、血管和腦組織的天然間隙暴露和處理病變，熟悉該區(qū)域有關結構的解剖變異關系，是提高該區(qū)域病變手術效果的重要方法，是該區(qū)域臨床解剖研究的重點和新領域。本實驗研究在尸頭解剖的基礎上，觀察和測量了小腦幕切跡前間隙內神經、血管及腦干和下丘腦之間的解剖關系，并模擬了三條有

2、關手術入路，探討小腦幕切跡前間隙病變手術治療的方法。本實驗分為三部分： (一)目的 探討小腦幕切跡前間隙內神經、血管及腦干和下丘腦之間的解剖關系。 方法 在成人尸頭標本上觀察和測量小腦幕切跡前間隙內神經、血管及腦干和下丘腦之間的解剖關系。結果小腦幕位于大腦和小腦之間，其前內側緣游離，圍繞中腦，向前附著于巖尖和前、后床突。小腦幕和中腦之間的空隙稱為小腦幕切跡，腦干的前方為前間隙。動眼神經是重要的解剖標志，動眼神經內間隙有動

3、眼神經珠網膜段和頸內動脈床突上段、后交通動脈形成，動眼神經外間隙有動眼神經珠網膜段、小腦幕切跡緣形成。后交通動脈與動眼神經之間的毗鄰關系的存在變異，后交通動脈可位于動眼神經的上方(23/30)，隔后床突，供應垂體柄漏斗；亦位于動眼的上方，后床突的下方(7/30)。其穿支供應下丘腦、大腦腳。基底動脈末端分叉的高度變異很大，基底動脈末端平均高度為0.099±0.0076(0.072～0.342)cm，l/4(8/30)位于基線下方，3/4(

4、22/30)位于基線上方，這是決定基底動脈末端動脈瘤手術入路的主要因素。Liliequist膜由中腦葉、間腦葉和中間葉組成，分相隔腳間池和視交叉池。中腦葉構成腳間池前下壁，前端附著于漏斗一垂體柄背側面并圍繞垂體柄與視交叉蛛網膜顱底層相續(xù)，后下端附著于基底動脈上中1/3或上下1/2交界處前壁以及該水平的橋腦腹側面：兩外側緣于幕上附著于顳葉內側面，幕下圍繞動眼神經與覆蓋小腦半球頂和腦干外側面的蛛網膜相續(xù)并參與構成動眼神經蛛網膜鞘，經過小腦幕

5、切跡時與小腦幕游離緣之間有狹窄間隙。間腦葉構成腳間池和動眼神經池的前上壁及視交叉池、ICA一后交通動脈池、后交通動脈池或ICA池的后壁，上端附著于雙側乳頭體前緣，下端于鞍背和后床突上端附著于中腦葉，外側緣附著于顳葉內側面。間腦葉直接附著于或由稠密的小梁叢連結于漏斗一垂體柄背側面。中間葉成對，近矢狀位，位于動眼神經內側，分隔腳間池和動眼神經池，前上緣附著于間腦葉，前下緣附著于中腦葉，后緣游離，腳間池與腳池、環(huán)池經中間葉后緣與大腦腳腹側面之

6、間的間隙相通。 結論：翼點入路可選擇視神經ICA間隙、動眼神經內間隙及動眼神經外間隙暴露基底動脈動脈瘤。如頸內動脈床突上段較短時，視神經ICA間隙狹小，應選擇動眼神經內間隙及動眼神經外間隙。后交通動脈與動眼神經之間的毗鄰關系的變異，影響了小腦幕前間隙的術中暴露。后交通動脈與動眼神經之間的距離小時，應選擇動眼神經外間隙；距離大時，選擇動眼神經內間隙。 基底動脈末端低位時的動脈瘤，選擇顳下入路；基底動脈末端高度超過5.3±4

7、.5mm時，系高位動脈瘤，選擇翼點入路或眶顴入路。IAliequist膜由中腦葉、間腦葉和中間葉組成，分相隔腳間池和視交叉池。翼點入路從前、中顱底進入后顱底時，需要銳性游離Lliequist及其它蛛網膜。 合理利用該區(qū)域神經、血管和腦組織的天然間隙暴露和處理病變，熟悉該區(qū)域有關結構的解剖變異關系，是提高該區(qū)域病變手術效果的重要方法。 (二)目的：探討選擇腦幕切跡前間隙的手術入路選擇方法和各種手術入路的優(yōu)缺點。

8、方法：在10個尸頭標本上模擬了額眶顴入路、乙狀竇前入路和經胼胝體-穹隆間手術入路暴露小腦幕切跡前間隙和基底動脈末端。結果額眶顴入路磨除前床突形成的間隙為床突三角，床突三角內的結構從前向后有視神經嵴、頸內動脈床突段和海綿竇前部的薄頂壁，頸內動脈床突段前靠視神經嵴的后表面，分離床突下表面與動眼神經的膜是頸內動脈動眼神經膜，該膜從動眼神經的上表面起，圍繞頸內動脈，形成下環(huán)，向上延伸形成頸內動脈袖。從動眼神經池的上表面開始，向前延伸到頸內動脈動

9、眼神經膜，打開海綿竇的頂壁，暴露后床突，鞍背、上斜坡，切除后可達基底動脈的尖端。骨質切除的外側限制頸內動脈溝的上緣和巖尖和蝶骨體的連接處。內側不要打開蝶竇。單純眶顴開顱，不需附加的骨切除，20側開顱均成功顯露基底動脈頂端、大腦后及小腦上動脈、雙側動眼神經等，測量了暴露基底動脈主干的長度為5.66±1.07(4.08～6.32)mm。結合前后床突切除，20側開顱中，16側(所有10個標本)良好顯露基底動脈中段10以上，其余4側僅顯露基底動

10、脈側方。暴露基底動脈主干的長度為7.68±1.12(6.07～8.43)mm。乙狀竇前入路硬腦膜切開觀察，Labbe靜脈位于外側裂的后方與橫竇之間，向后下方斜行流入橫竇。用腦壓板牽開乙狀竇、顱后窩的硬腦膜及小腦組織，向內直視Ⅶ、Ⅷ、Ⅴ腦神經、內耳道口、小腦上動脈的腦橋外側段及腦橋的腹外側；經過Ⅶ、Ⅷ和Ⅴ腦神經之間可見到展神經和小腦前下動脈；經過三叉神經上方牽開小腦幕可見上巖斜區(qū)、滑車神經，向內可見動眼神經、小腦上動脈、大腦后動脈、基底動

11、脈頭端和后床突。向下方可見到Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經、小腦后下動脈的延髓外側段及延髓中上段的外側面；經過Ⅶ、Ⅷ和后組腦神經間可見下巖斜區(qū)的腹側及橋延溝：乙狀竇前入路可暴露從鞍背到枕骨大孔腹側區(qū)的范圍。經胼胝體-穹隆間手術入路在第三腦室底的乳頭體的前方切開，可暴露腳間窩。觀察到基底動脈在前切跡間隙的后部，后穿質和斜坡之間上行，并分出大腦后動脈、小腦上動脈和穿通支。 結論：眶顴入路適合手術治療垂體旁型和垂體后型顱咽管瘤、平行或位于后床突上的

12、基底動脈頂端動脈瘤，尤其巨大型動脈瘤。磨除前后床突，增加顯露基底動脈中段以上的區(qū)域，可夾閉后床突水平以下的基底動脈頂端動脈瘤。乙狀竇前入路現主要用來切除巖斜區(qū)腦膜瘤和神經鞘瘤等病變。乙狀竇前入路從側后方可暴露垂體柄后方、腳間窩和中上斜坡，亦適于垂體柄后型顱咽管瘤的切除。應用該入路注意保護Iabbe靜脈、動眼神經等結構。經胼胝體．穹隆間手術入路從上方可暴露腳間窩，適合切除視交叉后垂體柄前型顱咽管瘤和基底動脈分叉部較高位動脈瘤。 (

13、三)目的：研究顳肌的解剖特點，為翼點入路中顳肌的保護提供方法。 方法：暴露顳肌的肌纖維和血管、神經，觀察和測量顳肌的顳肌的肌纖維和血管、神經的解剖數據。結果顳肌起自顳窩，向下逐漸集中，在顴弓深面移行為強大的肌腱，止于喙突的內側面、尖部、前后緣和下頜支的前緣，顳肌長(10.5±1.6)cm，寬(8.4±1.5)cm，前下區(qū)最厚可達9.3mm，后區(qū)最薄只有2.2mm。營養(yǎng)顳肌的動脈是顳深前、后動脈和顳中動脈。顳肌的神經有來自下頜神經