髖部解剖及關節(jié)置換手術入路

1、關節(jié)外科學習小講課,,髖部解剖,楊百濤,概述,髖關節(jié)是人體最 大的承重關節(jié),主 要 骨 結 構,股骨和骨盆共同組成髖關節(jié)股骨頭位于髖臼內股骨近端有大小粗隆等骨性標志股骨的遠端是膝關節(jié)的一部分,髖關節(jié)正面觀,1. 頭大、窩深 2. 關節(jié)囊厚而堅實 3. 關節(jié)囊有許多韌帶增強 4. 關節(jié)囊內有股骨頭韌帶 運動：球窩關節(jié)，又稱杵臼關節(jié) 能產(chǎn)生屈、伸、展、收、 旋內、旋外、 環(huán)轉運動。,髖關節(jié)特點：,髖關節(jié)解剖學,

2、球窩關節(jié)三軸性旋轉運動無側方平移,,,,髖臼股骨頭股骨頸大小粗隆,髖關節(jié)的構成,髖關節(jié)解剖,髖臼,由髂骨、恥骨、坐骨三部分構成后上方厚實，內壁最薄外展45度，前傾15度,髖 臼,髖臼窩內有脂肪墊髖臼切跡是髖臼邊緣下部的缺口月狀面是容納股骨頭的關節(jié)面髖臼的周圍有盂唇髖臼口指向外側遠側及前側（前傾角）,髖臼 – 側面觀,正常髖臼假體位置,,股骨頭 股骨頸 大轉子 小轉子

3、 轉子間線 轉子間嵴 臀肌粗隆,,,,,股骨頭,,,,股骨頸,,,小轉子,,,股骨體,,內側髁,,,大轉子,,大轉子,,,髕面,,外上髁,,髁間窩,,,,,臀肌粗隆,前面觀,后面觀,股骨,轉子間線,轉子間嵴,外上髁,股骨頭,髖關節(jié)球臼結構中的突出部分。方向朝向上、內、前。前傾角10º–15º,水平面上，股骨頸軸線與股骨內外髁橫軸形成前傾角約 10 - 15度過多：前傾過少：后

4、傾,前傾角,冠狀面上，頸干軸線夾角125º-130º角度多少影響關節(jié)穩(wěn)定性,頸干角,,髖關節(jié),髖關節(jié)特點： 1. 頭大、窩深 2. 關節(jié)囊厚而堅實 3. 關節(jié)囊有許多韌帶增強，如髂股韌帶等 4. 關節(jié)囊內有股骨頭韌帶運動：球窩關節(jié) 能產(chǎn)生屈伸：髖關節(jié)屈0~125 度

5、 后伸0~15 度 內收：0~45度 外展： 0~45度 內旋、外旋：0~45度 ，,,髖關節(jié)韌帶,,,股骨頭,,,,髖臼唇,輪匝帶,,髂骨,髖臼橫韌帶,,股骨頭韌帶,大轉子,,,髂股韌帶,恥股韌帶,閉孔膜,小轉子,,,,,主

6、要韌帶構成 :,(1)髂股韌帶 (2)股骨頭韌帶 (3)恥股韌帶 (4)坐股韌帶 (5)輪匝帶,,韌帶：髖關節(jié)前面觀,,髂股韌帶 起于髂前下棘下方，向下呈“人”字形，經(jīng)關節(jié)囊前方止于轉子間線；內側部纖維呈垂直方向，附著于轉子間線下部；外側部纖維斜行達轉子間線上部。作用：加強關節(jié)囊限制大腿過度后伸。其內側部纖維限制大腿外展；外側部纖維限制大腿外展與旋外。,

7、,恥股韌帶 起自髂恥隆、恥骨上支、閉孔嵴、閉孔膜，斜向外下，移行于關節(jié)囊及髂骨韌帶內側。 作用：限制髖關節(jié) 過度外展和外旋,髖關節(jié)后面觀,坐股韌帶 較薄，起自髖臼后部與下部，向外上方，經(jīng)股骨頸后部，一部分纖維移行于輪匝帶，另一部分附著于股骨大轉子根部。作用：限制髖關節(jié)的內旋及內收。,股骨頭韌帶 位于關節(jié)腔內，連接髖臼橫韌帶和股骨頭凹營養(yǎng)股骨頭的血管從此韌帶中通過，，對股骨頭起固定作用,,輪匝帶,輪匝帶

8、 呈環(huán)形，緊貼滑膜層外面，關節(jié)囊的纖維層環(huán)形纖維構成，環(huán)繞股骨頸中部，有一部分纖維分別于恥骨韌帶及坐骨韌帶相連，不直接附著骨面。作用：約束股骨頭向外脫出。,,關節(jié),(一)關節(jié)的基本構造,1.關節(jié)面 關節(jié)頭 關節(jié)窩 關節(jié)軟骨2.關節(jié)囊 纖維膜 滑膜 滑膜絨毛 滑液3.關節(jié)腔 滑液 負壓,,關節(jié)囊,在前側，關節(jié)囊達轉子間線；在后側，股骨頸一半則

9、在關節(jié)囊之外。關節(jié)囊前側為強壯的髂－股韌帶，下部為恥－股韌帶，后部為薄的坐－股韌帶。髖關節(jié)休息位：屈曲10度，外旋10度，外展10度，這個體位關節(jié)囊最松，肌肉最松。,屈曲:主要為髂腰肌及股直肌，縫匠肌、恥骨 肌、臀中肌前部及闊筋膜張肌，收肌中特別是長收肌，當髖關節(jié)有完全伸展位開始屈曲時也參與伸展:主要為臀大肌及腘繩肌，大收肌外展:主要為臀中肌，輔以臀小肌、闊筋膜張肌及縫匠肌,髖關節(jié)運動的肌群,內收:主要大收肌、長收肌、短

10、收肌、恥骨肌及股薄??；輔以臀大肌、股方肌、閉孔外肌等內旋:主要為臀小肌、闊筋膜張?。惠o以臀中肌前側纖維、半腱肌、半膜肌等外旋:主要為閉孔肌、股方肌、梨狀肌、孖肌及臀大肌，輔以縫匠肌和股二頭肌等,髖關節(jié)運動的肌群,,髂腰肌部位：腰椎兩側和髂窩內，由腰大肌、髂肌組成。起點：腰大肌起自第12胸椎和第1～5腰椎體側面和橫突；髂肌起自髂窩。止點：股骨小轉子。功能：近固定時，使髖關節(jié)屈和外旋。遠固定時，一側收縮，使脊柱向同側屈；兩側收縮

11、，使脊柱屈和骨盆前傾。,,臀大肌部位：骨盆后外側，臀部皮下。起點：髂骨翼外面及骶、尾骨背面。止點：股骨臀肌粗隆和髂脛束。,,臀中肌和臀小肌部位：髂骨翼外面，臀中肌后部位于臀大肌深層，臀小肌位于臀中肌深層。起點：髂骨翼外面。止點：股骨大轉子。,,縫匠肌部位：大腿前內側淺層，肌纖維從大腿外上方向內下斜行。是人體中最長的肌肉，呈梭形。起點：髂前上棘。止點：脛骨粗隆內側面。功能：近固定時，使髖關節(jié)屈和外旋，并使膝關節(jié)屈和內旋

12、。遠固定時，兩側收縮，使骨盆前傾。,,恥骨肌部位：大腿內側上部淺層。起點：恥骨上支。止點：股骨粗線內側唇上部。功能：近固定時，使髖關節(jié)內收、外旋和屈。遠固定時，兩側收縮，使骨盆前傾。,長收肌和短收肌部位：長收肌位于恥骨肌內側。短收肌位于恥骨肌和長收肌深層。起點：長收肌起自恥骨上支外面，短收肌起自恥骨下支外面。止點：長收肌止于股骨粗線內側唇中部，短收肌止于股骨粗線上部。功能：近固定時，使髖關節(jié)內收、外旋和屈。遠固定時，兩側

13、收縮，使骨盆前傾。,,大收肌部位：大腿內側深層。起點：坐骨結節(jié)、坐骨支和恥骨下支。止點：股骨粗線內側唇上2／3及股骨內上髁。功能：近固定時，使髖關節(jié)內收、伸和外旋。遠固定時，兩側收縮，使骨盆后傾。,,股二頭肌部位：大腿后外側淺層，有長、短兩個頭。起點：長頭起自坐骨結節(jié)，短頭起自股骨粗線外側唇下半部。止點：腓骨頭。功能：近固定時，使膝關節(jié)屈和外旋，長頭還可使髖關節(jié)伸。遠固定時，兩側收縮，使大腿在膝關節(jié)處屈；當小腿伸直時，使

14、骨盆后傾。,,半腱肌和半膜肌部位：大腿后內側，半膜肌在半腱肌深層。半腱肌下半為腱，半膜肌上半為腱膜。起點：坐骨結節(jié)。止點：半腱肌止于脛骨上端內側，半膜肌止于脛骨內側髁后面。功能：近固定時，使膝關節(jié)屈和內旋，還可使髖關節(jié)伸。遠固定時，與股二頭肌相同。,髖關節(jié)周圍的血運,,,血管,,,,,,股動脈,,,,股深動脈,旋股內側動脈,穿動脈,腹壁淺動脈,旋髂淺動脈,,,旋股外側動脈,1，旋股內外側動脈：供應股骨頸和頭的血液。2，閉孔動

15、脈：營養(yǎng)髖臼和股骨頭。3，股骨滋養(yǎng)動脈：營養(yǎng)股骨頸或股骨頭。4，臀上下動脈：分布髖臼及關節(jié)囊。,,血管,,,,,,股動脈,,,,股深動脈,旋股內側動脈,穿動脈,腹壁淺動脈,旋髂淺動脈,,,旋股外側動脈,。,股動脈：來自髂外動脈 走行：腹股溝韌帶中點，由股三角進入收肌管，穿大收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動脈。 分支 ：股深動脈：旋股內、外動脈、穿動脈、肌支危險所在：近端：髂腹股溝入路遠端：收肌管,髖關節(jié)周圍神經(jīng)分布

16、,神經(jīng)支配坐骨神經(jīng)臀上神經(jīng)股神經(jīng)閉孔神經(jīng),髖關節(jié)應用解剖,,坐骨神經(jīng)：于股二頭肌長頭與大收肌之間下降至胭窩_上角分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)分支至股后群肌(半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭、大收肌)，股二頭肌短頭由腓總神經(jīng)支配。,,神經(jīng),陰部神經(jīng),,,,,,坐骨神經(jīng)走形于髖關節(jié)后側,,,,股神經(jīng),股動脈,股靜脈,臀下神經(jīng),股后皮神經(jīng),臀上神經(jīng),坐骨神經(jīng),,股神經(jīng)經(jīng)肌腔隙進入股三角，位于股動脈外側。股神經(jīng)的分支有：肌支：支配股前

17、群肌和恥骨肌。皮支：分布于股前面皮膚主要皮支為隱神經(jīng)，向下進入收肌管（位置：股前內側區(qū)中1/3段，長約15cm)。,,閉孔神經(jīng)：沿小骨盆側壁至閉孔管穿出骨盆，隨分為前、后2支：前支，在長、短收肌間；后支，行于短收肌和大收肌間。閉孔神經(jīng)支配大腿的內收肌群和閉孔外肌，并分布于大腿內側面的皮膚。,髖關節(jié)手術入路的方式,1，髖關節(jié)前外側入路2，髖關節(jié)外側入路3，髖關節(jié)后外側入路4，髖關節(jié)后側入路,髖關節(jié)前外側入路,簡稱S-P入路，

18、是髖關節(jié)手術中最常用的手術入路。該入路利用了縫匠?。ü缮窠?jīng)）和闊筋膜張肌（臀上神經(jīng)）之間的神經(jīng)界面，分離髖關節(jié)的淺層肌性結構，安全的顯露髖關節(jié)和髂骨。,皮膚切口,切口起自骶嵴中部，沿髂嵴外側向前至髂前上棘，然后轉向髕骨外緣方向，向下延伸10-12cm。,,利用兩個神經(jīng)界面：淺層：縫匠?。ü缮窠?jīng)）和闊筋膜張肌（臀上神經(jīng)）之間的神經(jīng)界面,研究對象含量確定和分組,淺層分離在距髂前上棘的下方5-7cm處，沿肌間隙用剪刀分離皮下

19、組織注意：勿損傷外側皮神經(jīng),深層分離,牽開闊筋膜張肌和縫匠肌顯露深層的股直肌和臀中肌,,自髂前下棘和髖臼上緣股直肌直頭和反折頭附著處下1cm切斷股直肌。,遠期臨床評價,髂腰肌向內側牽拉， 部分顯露關節(jié)囊,,下肢內收并充分外旋鈍性剝離附著于關節(jié)囊的肌纖維縱型或“T”型切開關節(jié)囊顯露股骨頭，股骨頸及髖臼前上緣,術中注意神經(jīng),1，股外側皮神經(jīng)：由縫匠肌和闊筋膜張肌之間切開闊筋膜時需注意2，股神經(jīng)：分離勿入縫匠

20、肌或股直肌的內側間隙中，此處易損傷神經(jīng),術中注意血管,旋股內外側動脈及其分支： 分離縫匠肌和闊筋膜張肌時，常將旋股 內外側動脈分支切斷，結扎。以免手術出血,髖關節(jié)外側入路,該入路從臀中肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進入。可同時顯露股骨頸和大轉子下部,危險部位,股神經(jīng)：勿過度向內側牽拉髖內側的軟組織股靜脈，股動脈：Homan氏牽開器放置位置不正確，刺破內側股血管股骨干骨折：充分切開和松解關節(jié)囊可防止,髖關節(jié)后外側入路