肝部分切除術(shù)對(duì)炎癥因子的影響及烏司他丁干預(yù)效果的臨床研究.pdf

1、第一部分、健康供肝者與肝癌患者在肝部分切除術(shù)中炎癥因子變化的比較
　　 背景：
　　 原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝細(xì)胞和/或膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，我國(guó)絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞性肝癌(91.5％)。肝癌是世界上最常見(jiàn)、最致命的惡性腫瘤之一。早在1997年衛(wèi)生部資料統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)癌癥性殺手在城市中肺癌排名第一，在農(nóng)村中胃癌排第一，而原發(fā)性肝癌則在我國(guó)排第二位。2008年

2、國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)調(diào)查全球常見(jiàn)的27種癌癥發(fā)病率和死亡率中，肝癌在男性排名第5，在女性排名第7，并且肝癌成為全球癌癥死亡中第三個(gè)最常見(jiàn)的原因，主要集中在發(fā)展中國(guó)家。隨著肝癌的發(fā)病率和死亡率日益增加，目前對(duì)肝癌的關(guān)注成為國(guó)內(nèi)外熱點(diǎn)之一。根據(jù)BCLC(the Barcelona ClinicLiver Cancer)分期系統(tǒng)，將肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)分為4期，早期(A)是指能夠接受外科切除術(shù)、肝移

3、植或經(jīng)皮治療的無(wú)癥狀患者;中期(B)期是指無(wú)癥狀的多結(jié)節(jié)性HCC患者;晚期(C)是指有或無(wú)血管浸潤(rùn)或肝外轉(zhuǎn)移有癥狀的患者，B、C級(jí)可采取估息治療;終末期患者(D)是指僅能接受對(duì)癥治療而預(yù)后極差的患者。提高原發(fā)性肝癌療效的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療并根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療;而目前首選的、最有效的治療方法仍然是早期施行手術(shù)。外科手術(shù)切除雖然是治療早期HCC最重要、最有效的手段，但對(duì)于早期患者和終末期患者而言肝移植成為其主要的治愈手段，然而肝

4、移植的開(kāi)展受到一定的限制，主要是供體肝短缺和肝移植的器官排斥反應(yīng)。而親屬間活體肝移植（living related donor liver transplantation，LRLT）為終末期患者提供了一種新的治療形式，然而LRLT術(shù)中人們最為關(guān)注的還是活體肝移植術(shù)中供體的生命安全。肝部分切除術(shù)屬于上腹部手術(shù)，對(duì)患者而言具有一定的應(yīng)激反應(yīng)，目前有肝臟疾病的肝切除術(shù)患者其術(shù)后相關(guān)的發(fā)病率和死亡率仍然比較高，而肝臟在保持宿主體內(nèi)防御機(jī)制平衡中

5、發(fā)揮了重要作用，因此成功地適應(yīng)手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者的預(yù)后乃至生存至關(guān)重要。
　　 應(yīng)激反應(yīng)(stress response)是機(jī)體在創(chuàng)傷、失血、缺氧、疼痛、急性感染和手術(shù)麻醉等內(nèi)外環(huán)境的傷害性刺激下興奮交感神經(jīng)、增強(qiáng)垂體-腎上腺皮質(zhì)功能從而引起機(jī)體各種功能和代謝變化;應(yīng)激反應(yīng)屬生理現(xiàn)象，是機(jī)體對(duì)外界刺激的非特異性防御，如果刺激強(qiáng)烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)則會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度的損傷繼而出現(xiàn)一系列的病理癥狀，這種過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)即為病理現(xiàn)象如

6、創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)一方面通過(guò)致炎因子直接損傷血管內(nèi)皮，另一方面主要是通過(guò)一系列炎癥介質(zhì)來(lái)實(shí)現(xiàn);多數(shù)炎癥介質(zhì)通過(guò)與靶細(xì)胞結(jié)合發(fā)揮活性，炎癥介質(zhì)作用于細(xì)胞后可進(jìn)一步引起靶細(xì)胞釋放次級(jí)炎癥介質(zhì)從而放大或抵消初級(jí)炎癥介質(zhì)的作用。不管機(jī)體遭受何種刺激，宿主對(duì)炎癥反應(yīng)的總體特征非常相似，然而不同的損傷涉及不同類(lèi)型的細(xì)胞，導(dǎo)致不同炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放從而引起系統(tǒng)性和局部性損傷。通常術(shù)中的炎癥反應(yīng)與細(xì)胞因子的釋放有關(guān)，細(xì)胞因子的作用又進(jìn)一步加強(qiáng)

7、了手術(shù)以及術(shù)中缺血再灌注損傷，如此惡性循環(huán)終將導(dǎo)致肝臟損傷而增加手術(shù)后臨床相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。
　　 目的：
　　 通過(guò)前瞻、隨機(jī)和對(duì)照性臨床試驗(yàn)觀察肝部分切除術(shù)中和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平的變化，比較健康供肝者和肝癌患者實(shí)施肝部分切除術(shù)時(shí)炎癥反應(yīng)的情況，探討健康供肝者和肝癌患者適應(yīng)肝部分切除術(shù)中炎癥反應(yīng)的能力。
　　 資料和方法：運(yùn)用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的方法，納入ASA體格情況分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)行肝部分切除術(shù)

8、的患者12例，其中6例為親屬活體肝移植術(shù)供肝者（A組），另外6例為原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者擬施肝癌切除術(shù)者（B組）。抽取患者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6h和術(shù)后24h中心靜脈血，分離血清后用LiquiChip液相蛋白芯片系統(tǒng)檢測(cè)血清細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和腫瘤壞死因子-α(tumor necros

9、is factor-α，TNF-α)水平。組間同一時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血清炎癥因子水平的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子水平的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 組間比較顯示，兩組術(shù)前IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）;兩組間除IL-6、IL-10和術(shù)后24h IL-8存在差異外，同一時(shí)間的IL-8和TNF

10、-α水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組術(shù)畢和術(shù)后24h IL-6水平和術(shù)后24h IL-8水平明顯低于B組(P＜0.01)，然而A組術(shù)畢和術(shù)后6h IL-10水平高于B組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)比較顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IL-6水平均高于術(shù)前時(shí)間點(diǎn)，B組術(shù)后24h達(dá)峰值，而A組術(shù)畢達(dá)峰值之后呈下降趨勢(shì);術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IL-8在A組術(shù)畢達(dá)到峰值，然后呈下降趨勢(shì)，而B(niǎo)組在術(shù)畢和術(shù)后24h達(dá)峰值，且以術(shù)后24h為最高值;

11、兩組IL-10在術(shù)畢均達(dá)到最高值，然后呈下降趨勢(shì);兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間TNF-α的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。
　　 結(jié)論：
　　 本試驗(yàn)采用liquichip液相蛋白芯片技術(shù)對(duì)肝部分切除術(shù)患者的血清炎癥因子進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明肝部分切除術(shù)中存在明顯的炎癥反應(yīng)，而且肝癌患者的炎癥反應(yīng)強(qiáng)于健康供肝者，因此我們認(rèn)為健康供肝者與肝癌患者相比能更好地適應(yīng)肝部分切除術(shù)中的炎癥反應(yīng)。
　　 第二部分、烏司他丁對(duì)肝細(xì)

12、胞癌切除術(shù)患者炎癥因子影響的臨床研究
　　 背景：前期的臨床試驗(yàn)證實(shí)，肝部分切除術(shù)中存在炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，而細(xì)胞因子網(wǎng)的激活在宿主應(yīng)答機(jī)制中起著非常重要的作用和意義。細(xì)胞因子是由全身性免疫細(xì)胞或在損傷局部由各類(lèi)細(xì)胞產(chǎn)生的多肽或糖蛋白，通過(guò)與特異性受體結(jié)合激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，并通過(guò)這種機(jī)制影響免疫細(xì)胞的激活、分化、增殖和存活;這些炎癥介質(zhì)在創(chuàng)傷和感染引起的直接炎癥反應(yīng)中是必不可少的，它可以調(diào)節(jié)其它細(xì)

13、胞因子的產(chǎn)生與活化，且不同的細(xì)胞因子生物活性可以疊加從而產(chǎn)生不同的生物效應(yīng)，主要表現(xiàn)為兩種效應(yīng)，一是炎癥的擴(kuò)大引起促炎因子過(guò)度釋放導(dǎo)致終末器官損傷而引起器官衰竭（multiple organ failure，MOF）甚至晚期死亡，二是炎癥的減輕從而使機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)達(dá)到平衡。然而不管機(jī)體遭受何種刺激，宿主對(duì)炎癥反應(yīng)的總體特征非常相似，不同的損傷涉及不同類(lèi)型的細(xì)胞，導(dǎo)致不同炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放從而引起全身性和局部性損傷。
　　 在手

14、術(shù)等創(chuàng)傷即刻機(jī)體的炎癥反應(yīng)就開(kāi)始了，創(chuàng)傷引起巨噬細(xì)胞活化、炎癥因子產(chǎn)生以及微循環(huán)中內(nèi)皮細(xì)胞的活化和毛細(xì)血管滲出等，而這個(gè)過(guò)程又通過(guò)缺血、缺氧以及壞死組織的存在等加重炎癥反應(yīng)，其中僅出血就可能是一個(gè)非常重要的刺激因素。肝臟部分切除術(shù)中出血以及缺血/再灌注損傷和軟組織的損傷可以激活巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生并引起炎癥因子的釋放，而不同炎癥因子之間相互作用觸發(fā)炎癥因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)從而加重缺血和組織的損傷引起剩余肝細(xì)胞的壞死，如此惡性循環(huán)最終將觸發(fā)過(guò)度急性炎

15、癥反應(yīng)而導(dǎo)致臨床上肝臟手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，比如肝臟衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatoryresponse syndrome，SIRS)甚至是多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此我們應(yīng)盡早采取措施阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)，從而減少后期可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。
　　 烏司他丁（Ulinastatin, UTI）是從人尿中分離純化的廣譜蛋白酶抑制劑，基于其

16、能抑制各種蛋白水解酶及炎癥細(xì)胞因子釋放和穩(wěn)定溶酶體膜的作用而被廣泛應(yīng)用于動(dòng)物和臨床研究各類(lèi)炎癥性疾病如急性胰腺炎、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)等器官損傷的預(yù)防和治療。烏司他丁除了通過(guò)抑制炎性蛋白酶發(fā)揮抗炎作用外，能通過(guò)抑制促炎因子的產(chǎn)生、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及由其激活的蛋白酶的產(chǎn)生和釋放，還能使中性粒細(xì)胞分泌的細(xì)胞外蛋白酶鈍化從而保護(hù)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞

17、的損傷放來(lái)發(fā)揮抗炎作用。烏司他丁在臨床上主要用于急性胰腺炎的治療，也用于改善休克時(shí)的循環(huán)狀態(tài)，然而臨床上關(guān)于烏司他丁對(duì)保護(hù)肝臟手術(shù)損傷以及肝臟缺血再灌注損傷的相關(guān)報(bào)導(dǎo)較少，而且對(duì)肝臟保護(hù)作用的具體機(jī)制還未明確闡述。烏司他丁對(duì)肝臟圍術(shù)期的抗炎作用機(jī)制集中表現(xiàn)在肝切除術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用烏司他丁可以抑制促炎因子的表達(dá)，但是臨床上很少有研究關(guān)注抗炎因子在肝部分切除術(shù)的表達(dá)及作用。因此，本試驗(yàn)旨在通過(guò)運(yùn)用烏司他丁后檢測(cè)肝部分切除術(shù)中及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清

18、主要的促炎因子和抗炎因子水平的表達(dá)來(lái)探討烏司他丁對(duì)肝癌切除術(shù)患者的抗炎效應(yīng)。
　　 目的：
　　 本試驗(yàn)通過(guò)前瞻、隨機(jī)和對(duì)照性臨床研究觀察烏司他丁在肝癌切除術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)多種血清炎癥因子水平的變化，探討烏司他丁對(duì)肝癌切除術(shù)患者的抗炎效應(yīng)。
　　 資料和方法：運(yùn)用前瞻、隨機(jī)和對(duì)照的方法，經(jīng)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得患者書(shū)面知情同意書(shū)后，將ASA體格情況分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)行肝細(xì)胞癌切除術(shù)的40例患者隨機(jī)分為烏司他

19、丁組和生理鹽水組，分別于切皮即刻20min內(nèi)經(jīng)外周靜脈持續(xù)恒速泵入輸注劑量為1萬(wàn)單位·kg-1的烏司他丁生理鹽水溶液20ml或等量的生理鹽水。監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)以及中心靜脈壓(CVP)，并分別于術(shù)前(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后6h(T3)、術(shù)后24h(T4)抽取中心靜脈血，分離血清后于-80℃冰箱凍存。統(tǒng)一采用LiquiChip液相蛋白芯片系統(tǒng)檢測(cè)血清細(xì)胞因子白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞

20、介素8(IL-8)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度。組間同一時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血清炎癥因子水平的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子水平的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 兩組患者術(shù)前IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IL-6、IL-8、IL-10的水平與

21、術(shù)前相比顯著增加（P＜0.05）。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)烏司他丁組IL-6的水平低于生理鹽水組（P＜0.05），IL-10水平高于生理鹽水組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組IL-8的水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TNF-α的水平在組內(nèi)和組間各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 肝癌切除術(shù)中使用烏司他丁可以通過(guò)抑制促炎因子的產(chǎn)生同時(shí)促進(jìn)抗炎因子的釋放減輕手術(shù)所引起的炎癥反應(yīng)，對(duì)患者的預(yù)后可能產(chǎn)生一定的