鹽酸右旋美托咪定對食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期肺功能及炎性反應(yīng)的影響.pdf

1、背景與目的:
　　食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，并且我國發(fā)病率以河南省為最高。食管癌患者中大多數(shù)為中老年人，患者術(shù)前常伴隨營養(yǎng)不良和代謝紊亂，循環(huán)和呼吸系統(tǒng)等的合并癥相對較多，心、肺等重要器官的儲備功能下降，對手術(shù)和麻醉的耐受能力下降。食管癌根治術(shù)麻醉過程中由于單肺通氣、長時(shí)間機(jī)械通氣、特殊的手術(shù)體位等原因會引起患者肺功能下降及炎性因子大量釋放，損傷肺和心臟等重要器官，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后。
　　目前食管癌根治術(shù)麻醉過

2、程中普遍采用肺隔離技術(shù)即單肺通氣麻醉技術(shù)。單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)技術(shù)是麻醉學(xué)領(lǐng)域一種特殊的麻醉方法，其目的主要是為了實(shí)現(xiàn)兩側(cè)肺的隔離，一方面可以顯著改善開胸的條件，同時(shí)為手術(shù)醫(yī)生開展胸腔內(nèi)手術(shù)操作創(chuàng)造了良好的環(huán)境條件。但是單肺通氣也有其缺點(diǎn)，術(shù)中對患者行單肺通氣時(shí)，通氣側(cè)肺由于過度充氣，增加了毛細(xì)血管壓，同時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞遭到破壞，從而影響了血?dú)馄琳系墓δ埽斐煞谓M織缺血缺氧等情況的

3、發(fā)生，從而引起大量炎癥因子的釋放。隨著單肺通氣時(shí)間的延長，減少了非通氣側(cè)肺組織的血流灌注，同時(shí)氧供不足可以導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺上皮細(xì)胞的損傷，引發(fā)肺組織炎性級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。雙肺通氣后，部分萎陷肺泡的重新復(fù)張又可引起肺組織缺血再灌注損傷，再次加重肺組織缺血缺氧的局面，導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞及炎性因子聚集，使得肺組織發(fā)生炎性級聯(lián)反應(yīng)，造成肺泡表面活性物質(zhì)的合成減少，肺的順應(yīng)性下降和肺泡毛細(xì)血管壁受損引起其毛細(xì)血管的通透性增加，從而加劇肺水腫的形

4、成和發(fā)展，嚴(yán)重影響術(shù)中患者肺功能，會提高患者術(shù)后急性肺損傷(Acute Lung Injury，ALI)甚至急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)的發(fā)生率，直接影響到患者的預(yù)后水平。炎性因子的水平可以一定程度上反映手術(shù)麻醉過程中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的水平，同時(shí)與食管癌根治術(shù)患者術(shù)后肺部各種并發(fā)癥的發(fā)生率及患者死亡率密切相關(guān)。因此，可以說減少食管癌根治術(shù)患者術(shù)中炎性因子的釋放，有利于

5、改善患者術(shù)中和術(shù)后的肺功能以及手術(shù)后的恢復(fù)。
　　TNF-α是炎癥早期最具影響力的炎性介質(zhì)之一，參與啟動多種機(jī)體炎性反應(yīng)，可以使多種炎性因子（IL-1、IL-6、組胺等）激活。在單肺通氣、肺的缺血再灌注等導(dǎo)致肺損傷的發(fā)展惡化中，TNF-α起舉足輕重的作用。在機(jī)體受到刺激后，TNF-α的釋放量會增加，導(dǎo)致機(jī)體形成炎性因子“瀑布樣”釋放，由此進(jìn)一步引發(fā)炎癥介質(zhì)的釋放，是患者急性肺損傷發(fā)展惡化的重要促炎因子。人肺表面活性蛋白D(SP-D

6、)是肺表面活性特異蛋白的一種，其水平可以反映肺泡上皮細(xì)胞SP-D的產(chǎn)生和肺泡毛細(xì)血管細(xì)胞通透性。最近有關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)在用細(xì)胞毒藥物復(fù)制的急性肺損傷模型的過程中，在復(fù)制急性肺損傷模型成功的后期和早期比起來，血漿中SP-D的含量是顯著增加。肺泡-動脈氧分壓差(PA-aO2)和呼吸指數(shù)(RI)均是反映肺彌散功能的指標(biāo)，可比較準(zhǔn)確的反映肺損傷的嚴(yán)重程度，其水平和肺損傷的程度呈正相關(guān)。肺順應(yīng)性(Cd)是反映肺組織彈性的指標(biāo)，肺表面活性物質(zhì)失活或丟失、

7、肺不張、支氣管痙攣、分泌物阻塞、肺水腫等均會影響Cd。當(dāng)食管癌開胸患者圍術(shù)期肺損傷時(shí)，Cd的監(jiān)測值也是非常具有臨床意義的參考值之一。
　　鹽酸右旋美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動力學(xué)，且呼吸抑制輕微等優(yōu)點(diǎn)。目前有關(guān)鹽酸右旋美托咪定抑制炎癥反應(yīng)的研究方向主要傾向在動物實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域，在臨床方面的研究還相對較少。文獻(xiàn)顯示對進(jìn)行鹽酸右旋美托咪定預(yù)處理的大鼠敗血癥模型體內(nèi)炎性因子和

8、對照組相比，其炎癥因子的釋放量下降，從而大鼠的生存率得以提高。王天舒等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)給腹腔鏡子宮切除術(shù)患者靜脈輸注鹽酸右旋美托咪定以后，其體內(nèi)的血漿炎性因子水平和對照組相比是下降的。其中鹽酸右旋美托咪定對食管癌根治術(shù)單肺通氣患者肺功能和炎性因子表達(dá)的研究較少。
　　本研究擬觀察鹽酸右旋美托咪定對食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期肺功能及炎性反應(yīng)的影響，從而為鹽酸右旋美托咪定的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。
　　材料與方法:
　　本研究經(jīng)鄭州

9、大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。
　　病例選擇及分組選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年2月-2012年6月擬行食管癌根治術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡51～69歲，體重指數(shù)18～25kg/m2，術(shù)前肺功能檢測正常，均無肝腎及內(nèi)分泌功能異常、高血壓、心動過緩、心律失常、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)精神疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病和食物藥物過敏史等?；颊咝g(shù)前未行放化療且戒煙8周以上，術(shù)前3周內(nèi)未用激素類、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛

10、藥等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組(n=20):對照組（C組）和試驗(yàn)組（D1組和D2組）。術(shù)中單肺通氣時(shí)間為90～120min。
　　麻醉方法入室前30min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入室后監(jiān)測BP、ECG和SpO2。局麻下行橈動脈置管監(jiān)測MAP，左中心靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。三組患者麻醉誘導(dǎo)均采用:依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，順阿曲庫銨0.1mg/kg。充

11、分給氧去氮后，經(jīng)口明視置入左進(jìn)支氣管導(dǎo)管，經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)，均一次插管成功，接Omeda麻醉機(jī)行控制呼吸，設(shè)置潮氣量(VT)為6～8ml/kg，呼吸頻率(f)為10～12次/min，吸呼比(I∶E)為1∶1.5～2.0，氧流量為2～3L/min，維持PETCO2在30～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。三組術(shù)中均靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為3～5μg/ml，靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.20μg·kg-1·min-1，間斷

12、靜脈注射順阿曲庫銨維持麻醉。術(shù)中使用腦電監(jiān)測儀監(jiān)測大腦雙頻指數(shù)(BIS)，并根據(jù)BIS值調(diào)整藥物的輸注速度，維持BIS值于45～65。術(shù)中維持平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的波動不超過基礎(chǔ)值20％。單肺通氣開始以后，調(diào)整通氣參數(shù):設(shè)置潮氣量(VT)為6～8ml/kg，呼吸頻率(f)為15～18次/min，吸呼比(I∶E)為1∶2.0，F(xiàn)iO2為100％，維持氣道壓＜30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，PETCO235～

13、45mmHg。術(shù)中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4，比例3∶1。
　　觀察指標(biāo)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、單肺通氣開始前(T1)、單肺通氣結(jié)束(T2)、關(guān)胸(T3)、術(shù)后24h(T4)時(shí)取患者右橈動脈血樣各1ml，采用便攜式臨床血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治觯?jì)算肺泡-動脈氧分壓差（PA-aO2，PA-aO2=[713×FiO2-PaCO2/R-PaO2）和呼吸指數(shù)(RI=PA-aO2/PaO2);于T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)分別

14、記錄VT、氣道平臺壓、氣道峰壓（(PAWpeam)和PEEP，計(jì)算肺的有效順應(yīng)性(Cdyn)=VT/(PAWpeam-PEEP);于T0、T3、T4時(shí)刻取橈動脈血樣3ml，置入EDTA抗凝試管，4℃下3000r/min離心10min，離心半徑13.9cm，取上清液，-80℃超低溫冰箱保存?zhèn)溆?，采用ELISA法測定TNF-α和SP-D的濃度;記錄單肺通氣時(shí)間和出血量。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料

15、采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(((x)±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　　結(jié)果:
　　1.三組患者性別比、年齡、體重、體重指數(shù)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2.三組患者手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、輸液量、尿量、出血量組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3.三組患者收縮壓、

16、舒張壓和心率在T0、T1、T2、T3、T4五個(gè)時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　4.三組患者各時(shí)間點(diǎn)TNF-α、SP-D的比較
　　組內(nèi)比較:
　　三組患者血漿TNF-α、SP-D水平在T3、T4時(shí)間點(diǎn)與T0比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　組間比較:
　　三組患者T0時(shí)間點(diǎn)血漿TNF-α、SP-D水平組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。D1組血漿TNF-α、

17、SP-D水平在T3、T4時(shí)間點(diǎn)與C組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。D2組血漿TNF-α、SP-D水平在T3、T4時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　5.三組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較
　　組內(nèi)比較:
　　D1組和D2組患者在術(shù)中的氣道平臺壓、氣道峰壓、氣道阻力和肺的順應(yīng)性的監(jiān)測值在T2、T3時(shí)間點(diǎn)與T1比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組患者在術(shù)中的氣道平臺壓、氣道峰壓、氣道阻力和肺的

18、順應(yīng)性的監(jiān)測值在T3時(shí)間點(diǎn)與T1比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　組間比較:
　　三組患者在術(shù)中的氣道平臺壓、氣道峰壓、氣道阻力和肺的順應(yīng)性的監(jiān)測值組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　6.三組患者各時(shí)間點(diǎn)動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較
　　組內(nèi)比較:
　　三組患者術(shù)中動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)與T0比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　組間比較:
　　D1

19、組患者術(shù)中動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)在T2、T3時(shí)間點(diǎn)與C組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。D2組患者術(shù)中動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)在T2、T3時(shí)間點(diǎn)與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　7.三組患者術(shù)中使用麻黃素的例數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者術(shù)中使用阿托品的例數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.食管癌根治術(shù)單肺通氣患者術(shù)中血漿TNF-α和SP-D的含量均有升高