腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產術產婦神經損傷產科相關因素分析.pdf

1、目的：
　　隨著剖宮產手術（cesarean section，CS）技術和方式的改進，麻醉及監(jiān)測水平的提高，剖宮產的安全性大大提高，目前已廣泛應用于臨床?？紤]到母嬰的安全，麻醉方式的選擇非常重要。目前，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(combinedspinal-epidural anesthesia，CSEA簡稱腰硬聯(lián)合阻滯)廣泛用于剖宮產術，其結合了腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點，腰麻將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，藥物通過腦脊液直接作用于脊神經

2、根，起效迅速，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，在控制好麻醉平面，對循環(huán)的影響微乎其微，腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產術產婦牽拉反應的發(fā)生率明顯降低;并可用于術后鎮(zhèn)痛。
　　腰硬聯(lián)合阻滯導致的神經損傷較為少見，但近年來研究發(fā)現(xiàn)在腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產術后神經損傷發(fā)生率高于其他類型病人，其原因至今尚不明確。現(xiàn)有的國內外文獻對報道神經損傷發(fā)生率不一，而實際發(fā)生的神經損傷有可能多于現(xiàn)有的各種文獻報道;因此，腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產術導致產婦的神經損傷應得到麻醉界的高度

3、重視。國內對神經損傷并發(fā)癥研究與國外同領域研究相比，觀察例數(shù)少，研究醫(yī)院水平不一，缺乏科學的臨床流行病學調查和分析方法;且這些研究多集中在麻醉操作及局麻藥(Local anesthetic，LA)等麻醉因素上，而對腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產術的產婦神經損傷特有產科因素的研究很少，因此，開展此類研究非常必要。本研究是對在中山市坦背醫(yī)院2013年6月至2014年12月期間，在腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產術的產婦進行研究，旨在了解產婦在腰硬聯(lián)合阻滯下行

4、剖宮產術后神經損傷發(fā)生率，損傷性質，嚴重程度及恢復情況，分析影響產婦神經損傷的產科特有的相關因素及其他因素，并對預防和治療產婦腰硬聯(lián)合阻滯神經損傷癥狀為臨床提供參考。
　　方法：
　　選取我院2013年6月至2014年12月期間在腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產術產婦，對在腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產術產婦出現(xiàn)神經損傷進行前瞻性研究。
　　麻醉方法術前禁食8h，禁飲4h，入室后上肢建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、呼吸、及脈膊血氧

5、飽和度，鼻導管中流量吸氧，靜脈快速輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液;腰硬聯(lián)合阻滯采用“針內針”法操作。產婦采取左側臥位L3～4穿刺，抽吸腦脊液回流通暢確認腰穿針在蛛網(wǎng)膜下腔后，根據(jù)產婦身高蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5％布比卡因8～10mg，30～40s注射完畢，然后向頭側置硬膜外導管3～4cm，常規(guī)術后鎮(zhèn)痛，麻醉后采取左側臥位15～30°，麻醉平面測試采用溫度測定法，溫度覺阻滯麻醉平面控制在T6以下，手術開始取平臥位，待胎兒取出后給

6、予咪達唑侖0.03～0.05mg/kg靜脈注射予以鎮(zhèn)靜。術中給予2％利多卡因3～5ml試驗劑量，觀察5～10min，確認硬膜外導管未誤入血管及蛛網(wǎng)膜下腔。術中麻醉效果欠佳不能滿足手術要求時硬膜外腔間斷追加2％利多卡因。術中維持生命體征平穩(wěn)，當患者血壓降低超過基礎值20％予以靜脈緩慢注射鹽酸甲氧明2mg，心率低于55次/分予以阿托品0.5mg靜注，SpO2低于92％時增大氧流量，抬高下額開放氣道或面罩吸氧。
　　采用專門人員進行訪視

7、，記錄腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產術產婦一般資料:包括（年齡、身高、體重、孕齡、腰硬聯(lián)合阻滯時間、局麻藥劑量）及產科相關情況（胎次、妊娠期糖尿病、妊高征、疤痕子宮、產程異常，胎兒窘迫、頭盆不稱、巨大兒、軟產道異常、宮縮乏力、橫位、臀位及雙胎）;統(tǒng)計神經損傷情況，出現(xiàn)神經損傷癥狀（神經損傷包括感覺異常，疼痛，肌力減退等主要癥狀）的產婦，記錄術后第1、2、3、4、5、7、10、14、30及60d感覺異常（包括感覺過敏，減退和缺失，及感覺倒錯）部位

8、;疼痛部位及性質;肌力（肌力共分六級，0級完全癱瘓，Ⅴ級正常肌力）減退情況及其它并發(fā)癥。產婦若出院時神經損傷癥狀仍然未完全緩解，出院后通過電話隨訪或患者來門診治療時完善研究資料。
　　術后訪視發(fā)現(xiàn)硬膜外術后鎮(zhèn)痛的產婦發(fā)生神經損傷癥狀立即拔除硬膜外導管，改用靜脈鎮(zhèn)痛，保證產婦的鎮(zhèn)痛效果，并靜脈注射地塞米松10mg，1次/d，1天后癥狀未見明顯好轉者，復合甘露醇125ml靜脈點滴，2次/d，口服復合維生素B;2天后無明顯好轉者予以理療

9、、按摩、熱敷，再配合加強功能鍛煉等綜合治療，以及對產婦進行心理安慰，解除產婦緊張、焦慮不安等負面心理情緒;產婦若出院時神經損傷癥狀仍然未完全出院恢復，繼續(xù)門診給予治療，直至神經損傷癥狀完全恢復。
　　統(tǒng)計分析采用SPSS14.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差((x)±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用x2檢驗及Fisher確切概率檢驗法。多因素分析采用Logistic回歸分析，納入研究危險因素包括（孕齡、胎次、妊娠期糖

10、尿病、妊高征、疤痕子宮、產程異常、胎兒窘迫、頭盆不稱、巨大兒、宮縮乏力、臀位及雙胎），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.一般資料
　　中山市坦背醫(yī)院2013年6月至2014年12月期間，共納入腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產術1382例產婦。
　　2.剖宮產術指征分析
　　本次研究中;主要剖宮產術指征依次為疤痕子宮259例，占18.74％，產程異常211例，占15.26％，胎兒窘迫202例，占14

11、.61％，頭盆不稱125例，占9.04％，妊高征98例，占7.09％;其它包括（宮縮乏力，巨大兒，臀位、臍帶繞頸、胎盤老化、胎盤早剝與前置胎盤，過期妊娠，高齡初產，軟產道異常，橫位，羊水過少，雙胎等）共487例，占35.23％。
　　3.產婦一般資料比較
　　產婦的年齡、身高、體重、孕齡、腰硬聯(lián)合阻滯時間、局麻藥劑量在神經損傷組與非神經損傷組無明顯差異（P＞0.05）。
　　4.神經損傷相關因素分析
　　Logi

12、stic回歸分析顯示，產婦“產程異?！迸c腰硬聯(lián)合阻滯后神經損傷有顯著相關性;211例產程異常產婦在腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產術中有16例出現(xiàn)了神經損傷癥狀，神經損傷發(fā)生率為7.58％，其優(yōu)勢比(OR)為6.128(95％可信區(qū)間2.168～17.321)，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，產程異常是腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產術產婦神經損傷危險因素。
　　5.神經損傷發(fā)生率
　　5.1 產婦神經損傷總發(fā)生率
　　本研究中有1382例

13、產婦在腰硬聯(lián)合阻滯下行子宮下段剖宮產術，神經損傷共發(fā)生62例，總發(fā)生率為4.48％。
　　5.2 主要剖宮產術指征產婦神經損傷發(fā)生率。
　　在主要剖宮產術幾個指征中;神經損傷發(fā)生率分別為;211例產程異常產婦中有16例出現(xiàn)腰硬聯(lián)合阻滯神經損傷癥狀，神經損傷發(fā)生率為7.58％，頭盆不稱125例產婦中出現(xiàn)7例神經損傷癥狀，發(fā)生率為5.60％;疤痕子宮259例發(fā)生12例神經損傷，發(fā)生率為4.63％，妊高征98例出現(xiàn)4例神經損傷癥狀

14、，發(fā)生率為4.08％，胎兒窘迫202例產婦發(fā)生8例神經損傷，發(fā)生率為3.96％。
　　6.各不同分組間神經損傷發(fā)生率比較
　　6.1 產婦產程異常組與非產程異常組比較
　　產婦產程異常組神經損傷發(fā)生率為7.58％，比非產程異常組神經損傷發(fā)生率3.92％顯著增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（x2=5.48，P＜0.05）
　　6.2 其它各組神經損傷發(fā)生率比較
　　疤痕子宮與非疤痕子宮組，胎兒窘迫與非胎兒窘迫組

15、，頭盆不稱組與非頭盆不稱組，妊高征與非妊高征組差異均無統(tǒng)計學意義(x2=1.387，P＞0.05;x2=0.220，P＞0.05; x2=1.522，P＞0.05; x2=1.025，P＞0.05)，而胎次、妊娠期糖尿病、巨大兒、宮縮乏力、臀位及雙胎都不增加腰硬聯(lián)合阻滯后產婦神經損傷發(fā)生率。
　　7.神經損傷恢復情況
　　在腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產術的1382例產婦中，出現(xiàn)神經損傷癥狀62例，發(fā)生率為4.48％，43例產婦5d內

16、恢復，屬于短暫神經綜合征，發(fā)生率為3.11％;19例出現(xiàn)延遲性感覺障礙，發(fā)生率為1.37％，其中15例出院時仍有部分感覺異常，10d內恢復;3例出院后仍有感覺減退，1個月內后恢復，1例2個月內恢復，未出現(xiàn)馬尾綜合癥，所有產婦神經損傷癥狀都完全恢復，未出現(xiàn)任何后遺癥。
　　結論：
　　1.產婦腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產術神經損傷總發(fā)生率4.48％。
　　2.產程異常是腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產術產婦術后神經損傷的危險因素，產程異常的