初診2型糖尿病胰島功能的影響因素及胰島素干預(yù)策略的研究.pdf

1、本文分為兩個(gè)部分進(jìn)行探討：
　　第一部分 探索初診2型糖尿病胰島功能與空腹血糖水平的關(guān)系及其獨(dú)立相關(guān)因素的研究
　　目的：探索初診2型糖尿病患者胰島功能與空腹血糖水平的關(guān)系以及可能與其獨(dú)立相關(guān)的因素。
　　方法：收集2013年至2015年我院內(nèi)分泌科門診或住院的初診2型糖尿病患者，按照FPG水平將患者分為1組（FPG<7mmol/l）、2組（7mmol/l≤FPG<8.2mmol/l)、3組（8.2mmol/l≤FPG

2、<11.1mmol/l）、4組（11.1mmol/l≤FPG），所有患者均行口服葡萄糖耐量（OGTT)及胰島素釋放（IRT）試驗(yàn)。計(jì)算HOMA-IR、HOMA-β，糖負(fù)荷后30min胰島素和葡萄糖增加的比值(ΔI30/ΔG30)、胰島素曲線下面積AUCI，各組相關(guān)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。記錄年齡、性別、血壓、體重指數(shù)（BMI）以及HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、肌酐(Cr)等指標(biāo)，建立多重線性回歸分析模型探索胰島β細(xì)胞功能的

3、獨(dú)立相關(guān)因素及各因素與胰島功能的相關(guān)強(qiáng)度。用EPIDATA軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，spss20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±方差（-x±s）表示，多組計(jì)量資料比較用單因素方差分析，建立多重線性回歸分析模型探索胰島β細(xì)胞功能獨(dú)立相關(guān)因素，P值小于0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：1、共收集初診T2DM患者176例，各組性別構(gòu)成、收縮壓、舒張壓無(wú)顯著差異，各組總膽固醇、肌酐無(wú)顯著差異。FPG越高的組，平均年齡越大，

4、甘油三脂、LDL越高，HDL-C越低。1~3組BMI無(wú)顯著差異，4組BMI均值較其他三組明顯下降。
　　2、各組FIns、Fc、AUCI比較，相鄰兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組間比較有顯著差異。HOMA-β3組與4組比較無(wú)明顯差異，其余各組兩兩比較有顯著差異。隨著FPG升高，F(xiàn)INS、Fc、HOMA-β、AUCI逐漸下降。3、HOMA-IR1、2、3組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4組與1、2、3組分別比較有顯著差異。隨著FPG升高

5、，HOMA-IR有逐漸增強(qiáng)的趨勢(shì)。ΔI30/ΔG30均值2組>1組>3組>4組，隨著FPG升高，胰島素早相分泌量有逐漸升高然后下降的趨勢(shì)，但組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　4、各組AUC曲線下面積1組>2組>3組>4組。1組胰島素分泌高峰延遲，胰島素早相、晚相分泌明顯高于其他組。2組胰島素分泌高峰延遲，胰島素早相分泌量沒有明顯下降，晚相分泌量略有減少。3組胰島素早相分泌和晚相分泌均明顯下降，分泌高峰延遲,峰值不明顯。4組呈現(xiàn)胰

6、島素分泌的低平曲線，早相分泌及晚相分泌明顯下降，無(wú)胰島素分泌高峰。
　　5、線性回歸分析示年齡、HbA1c、甘油三脂、LDL-C、FPG、2hPG、HOMA-IR與HOMA-β顯著負(fù)相關(guān)，HDL-C、FIns與HOMA-β顯著正相關(guān)。年齡、FIns、HOMA-IR為HOMA-β獨(dú)立相關(guān)因素。年齡、甘油三脂、LDL-C、FIns、FPG、2hPG與HOMA-IR顯著正相關(guān)，HDL-C與HOMA-IR顯著負(fù)相關(guān)。FIns、FPG、甘油

7、三脂為HOMA-IR獨(dú)立相關(guān)因素。
　　結(jié)論：2型糖尿病發(fā)病有年輕化、高發(fā)化趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)2型糖尿病高危人群的篩查。FPG是評(píng)估胰島功能的簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，對(duì)初步評(píng)價(jià)患者胰島功能、指導(dǎo)臨床治療具有重要意義，初診FPG越高的患者，其基礎(chǔ)和總體胰島素分泌功能越差。FPG8.2mmol/l為胰島素第一相分泌的轉(zhuǎn)折點(diǎn)， FPG<8.2mmol/l時(shí)胰島素第一相分泌代償性增加， FPG>8.2mmol/l時(shí)，胰島素第一相分泌下降。FPG11.1

8、mmol/l為胰島素抵抗的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，F(xiàn)PG>11.1mmol/l時(shí)胰島素抵抗驟然加重。年齡、FIns、HOMA-IR為胰島素分泌功能的獨(dú)立相關(guān)因素；FIns、FPG、甘油三脂為HOMA-IR的獨(dú)立相關(guān)因素。嚴(yán)重高血糖使BMI與胰島功能的相關(guān)性減弱。FIns可能是一個(gè)評(píng)價(jià)胰島功能較FPG更準(zhǔn)確的指標(biāo)。同時(shí)，糖脂代謝存在相互影響，因此T2DM的治療應(yīng)提倡綜合管理，控制血糖的同時(shí)積極控制血脂，尤其是LDL-C和HDL-C達(dá)標(biāo)。2型糖尿病患者在其

9、診斷之初，胰島素基礎(chǔ)及總體分泌功能已嚴(yán)重受損，特別是FPG≥11.1mmol/l的患者，對(duì)此類患者行早期胰島素強(qiáng)化治療，迅速降低血糖，阻斷“糖毒性”對(duì)胰島β細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，保護(hù)殘余胰島功能，可能會(huì)有較大的獲益。
　　第二部分 探索不同胰島素干預(yù)方案對(duì)初診2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能影響的研究。
　　目的：探討不同胰島素干預(yù)方案對(duì)初診2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的影響。
　　方法：選取2013年至2015年我院內(nèi)分泌科

10、門診或住院，F(xiàn)PG≥11.1mmol/l或HbA1c>9％，且自愿接受胰島素治療的初診2型糖尿病患者，將患者按照入選先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)歸入預(yù)混胰島素類似物每日2次注射組或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日4次注射組或基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥組，隨訪半年，教育患者進(jìn)行日?？崭购筒秃?h血糖自我監(jiān)測(cè)并記錄低血糖發(fā)生次數(shù)，每三月監(jiān)測(cè)一次HbA1c,半年復(fù)查OGTT+IRT試驗(yàn)，檢測(cè)不同胰島素治療方案血糖及HbA1C下降程度、血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間

11、、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)比率、最大胰島素用量、低血糖發(fā)生次數(shù)等指標(biāo)。采取前后自身對(duì)照及組間比較，依據(jù)兩次OGTT+IRT結(jié)果，探索不同胰島素干預(yù)方案改善胰島β細(xì)胞功能的差異，尤其是對(duì)胰島素第一相分泌的影響。觀察數(shù)據(jù)包括FPG、2hPG、FIns、Fc、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β、ΔI30/ΔG30、AUCI。用EPIDATA軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，spss20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±方差（-x±s）表示，用單因

12、素方差分析進(jìn)行多組計(jì)量資料的比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行治療前后數(shù)據(jù)比較，P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：1、選取重癥初診2型糖尿病患者共30例，共有27例完成隨訪，不同干預(yù)方式組性別構(gòu)成、年齡、BMI、HbA1c、甘油三脂、LDL-C、HDL-C無(wú)顯著差異。治療后24周FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR顯著下降,FIns、Fc、HOMA-β、ΔI30/ΔG30、AUCI顯著增加,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制Pre組和

13、Aft組AUC曲線，治療后胰島素總體分泌量明顯增加，胰島素分泌峰值升高，胰島素第一相分泌明顯增加。
　　2、各組治療前后HbA1c、FPG、2hPG、FIns、Fc、ΔI30/ΔG30、AUCI、HOMA-IR、HOMA-β差值比較，基礎(chǔ)胰島素+口服藥物組與基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素組間Δ(ΔI30/ΔG30)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3、隨訪24周，所有患者HbA1c平均下降2.58%，不同干預(yù)方式組降

14、低HbA1c的能力無(wú)明顯差異。所有患者體重均明顯增加，其中基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥物組體重平均增加1.8kg,預(yù)混胰島素組體重平均增加2.6kg,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素組體重平均增加3.1kg。低血糖評(píng)分，基礎(chǔ)胰島素+口服藥物組最低，基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素組明顯高于基礎(chǔ)胰島素+口服藥物組，預(yù)混胰島素組最高并有一例患者曾發(fā)生夜間嚴(yán)重低血糖。
　　4、預(yù)混胰島素組控制血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間最長(zhǎng)，24周HbA1c個(gè)體化目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、無(wú)低血糖HbA1c個(gè)體化目標(biāo)達(dá)

15、標(biāo)率最低；基礎(chǔ)胰島素+口服藥物組最大胰島素用量最少，24周無(wú)低血糖HbA1c個(gè)體化目標(biāo)達(dá)標(biāo)率最高；基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素組控制血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間最短，胰島素用量最大，24周HbA1c個(gè)體化目標(biāo)達(dá)標(biāo)率最高。
　　結(jié)論：綜上所述，初診T2DM患者行胰島素治療均可明顯改善胰島素抵抗和胰島素分泌功能，尤其是胰島素第一相分泌功能，不同胰島素干預(yù)方式改善胰島素抵抗和胰島素總體分泌功能的能力并無(wú)差別，但基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案改善胰島素第一相分泌能力的功能較基

16、礎(chǔ)+口服藥方式更好。對(duì)具體的患者，以改善胰島素抵抗為主還是以改善胰島β細(xì)胞分泌功能為主存在個(gè)體差異，可能與遺傳背景或血糖惡化的環(huán)境因素相關(guān)。隨訪24周，所有患者HbA1c平均下降2.58%，此數(shù)據(jù)較既往研究HbA1c下降1.5%~2.1%的結(jié)論明顯升高，考慮與入選人群基礎(chǔ)HbA1c較高、且樣本量小有關(guān)。不同治療方案的HbA1c改善程度并無(wú)差別。預(yù)混胰島素方案因其低血糖發(fā)生率高，且有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)，降低患者治療滿意度和依從性，對(duì)于生活不規(guī)

17、律、依從性及其自我管理能力差的患者不推薦此治療方式?；A(chǔ)胰島素+口服降糖藥物組低血糖發(fā)生率低、體重增加少，是一種安全有效的起始胰島素治療方式，但控制血糖和HbA1c達(dá)標(biāo)時(shí)間長(zhǎng)，可能不適用于初診FPG嚴(yán)重升高、胰島素抵抗重的患者?；A(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案可迅速控制血糖、HbA1c達(dá)標(biāo)，對(duì)于初診FPG較高的患者適用，但注射次數(shù)多降低患者的接受程度，且體重增加明顯、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，控制血糖平穩(wěn)后逐漸減少胰島素劑量或更改為基礎(chǔ)胰島素+口服藥