剔絡(luò)養(yǎng)血方對非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的作用及機制的研究.pdf

1、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-anteritic anterior ischemicoptic neuropathy，NAION)是一種常見的視神經(jīng)疾病，發(fā)病率達0.23/萬～1.02/萬。任何年齡均可發(fā)病，45歲以上者占89％。其發(fā)病突然，若得不到及時有效的治療，視功能損害極為嚴重，是危害中老年人視功能的重要原因之一。由于本病病位為供應(yīng)球內(nèi)段視神經(jīng)的動脈系統(tǒng)，屬末梢循環(huán)，且此處組織結(jié)構(gòu)擁擠，尚無藥物可直接到達。目前缺乏權(quán)威的

2、、有效的治療方案，為眼科疑難病癥，治療棘手。中醫(yī)學認為視神經(jīng)類屬于目系，導師組在多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合絡(luò)病理論，歸納NAION的主要病機為絡(luò)脈虛損，目絡(luò)瘀阻，從而目系失養(yǎng)，引起的目系缺血性眼病。屬中醫(yī)“眼中風”范疇。從疏通目絡(luò)、榮養(yǎng)目系論治NAION。提出了應(yīng)用蟲類藥，搜剔絡(luò)道治療NAION的新思路，以剔絡(luò)養(yǎng)血方應(yīng)用于臨床。此次擬研究剔絡(luò)養(yǎng)血方對NAION視功能的影響，并探討其作用機制。
　　目的
　　1.評價剔絡(luò)養(yǎng)血方

3、對NAION的療效。
　　2.研究剔絡(luò)養(yǎng)血方治療NAION的作用機制。
　　3.探討剔絡(luò)的內(nèi)涵和機制。
　　方法
　　1.觀察剔絡(luò)養(yǎng)血方對NAION視力、視野的改善情況，評價其療效。
　　(1)采用回顧性對照研究觀察常規(guī)治療組與常規(guī)治療組基礎(chǔ)上應(yīng)用剔絡(luò)養(yǎng)血方后二者治療NAION的療效差異。對照組30例（31只眼），治療組29例（31只眼）。比較兩組治療前后視力、視野方面的變化及有效率。
　　(2)剔絡(luò)

4、養(yǎng)血方是在傳統(tǒng)益氣活血方的基礎(chǔ)上加用剔絡(luò)藥物，比較剔絡(luò)養(yǎng)血方與傳統(tǒng)益氣活血方治療NAION的療效差異。治療組35例（35只眼）、對照組25例（25只眼）。比較治療1個月后兩組在視力、視野方面的變化及有效率。
　　2.從改善視神經(jīng)血液供應(yīng)、血管舒縮功能，及側(cè)枝循環(huán)建立方面進行探討剔絡(luò)養(yǎng)血方治療NAION的作用機制。
　　(1)采用自身前后對照研究，比較剔絡(luò)養(yǎng)血方對NAION患者視神經(jīng)血流動力學的影響。通過彩色多普勒血管超聲技術(shù)

5、測量NAION患者雙側(cè)頸內(nèi)動脈、眼動脈、睫狀后動脈、視網(wǎng)膜中央動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)，和視網(wǎng)膜中央靜脈血流速度;通過相干光斷層掃描血管成像(OCTA)技術(shù)測量NAION雙側(cè)視盤內(nèi)和視盤周的視乳頭血流密度。比較NAION患者患側(cè)和健側(cè)在視神經(jīng)各級供應(yīng)動脈PSV、EDV、RI方面的差異;比較患側(cè)和健側(cè)視盤內(nèi)、視盤周視乳頭血流密度的差異。比較治療前后患側(cè)視神經(jīng)各級供應(yīng)動脈PSV、EDV

6、、RI方面的變化;比較治療前后患側(cè)視盤內(nèi)、視盤周視乳頭血流密度的變化。
　　(2)研究剔絡(luò)養(yǎng)血方對NAION大鼠眼部血管舒縮功能及側(cè)枝循環(huán)建立的影響。光動力法制備NAION大鼠模型。正常對照組大鼠24只、模型組大鼠24只、中藥干預(yù)組大鼠24只。中藥干預(yù)組大鼠予剔絡(luò)養(yǎng)血方灌胃10天，模型組蒸餾水灌胃10天，正常對照組正常飼養(yǎng)10天。給藥第5天，三組分別隨機選取8只大鼠，酶聯(lián)免疫法測量血漿和玻璃體血管內(nèi)皮素-1（ET-1）含量。給藥第

7、10天，三組分別選取8只大鼠，酶聯(lián)免疫法測量血清和玻璃體血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量。給藥第5天、第10天三組分別隨機選取4只大鼠，進行視網(wǎng)膜及視神經(jīng)組織的石蠟切片、HE染色、ET-1免疫組化檢測、VEGF免疫組化檢測，觀察各組大鼠視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的病理變化及ET-1、VEGF的表達情況。
　　結(jié)果
　　1.剔絡(luò)養(yǎng)血方可以有效改善NAION患者的視力、視野，提高療效。
　　(1)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用剔絡(luò)養(yǎng)血方后患者的

8、視力、視野各項指標在治療2周、治療1個月、隨訪2個月時均較治療前明顯改善。治療2周，剔絡(luò)養(yǎng)血方組基本治愈率19.40％、顯效率38.70％，有效率32.20％，總有效率90.30％，明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。治療1個月時，剔絡(luò)養(yǎng)血方組基本治愈率38.70％、顯效率41.90％，有效率12.90％，總有效率93.5％。隨訪2個月時，剔絡(luò)養(yǎng)血方組基本治愈率35.50％、顯效率41.90％，有效率12.9％，總有效率91.30％。<

9、br>　　(2)與益氣活血方相比，加用剔絡(luò)藥物的剔絡(luò)養(yǎng)血方治療NAION1個月后，患者的視力、視野平均敏感度(MS)、視野平均缺損(MD)和視野丟失方差(LV)較治療前得到有效改善（P＜0.05);其中治療后的視野平均敏感度、視野丟失方差與益氣活血方相比改善明顯(P＜0.05)?；局斡?7.14％、顯效率34.29％，有效率22.86％，總有效率94.29％，與益氣活血方組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。
　　2.剔絡(luò)養(yǎng)血方

10、可以增加NAION視神經(jīng)相關(guān)供應(yīng)動脈的血流速度、增加前部視神經(jīng)局部血流密度。
　　NAION患者患側(cè)睫狀后短動脈PSV、EDV較健側(cè)降低（P＜0.05），患側(cè)睫狀后短動脈RI較健側(cè)升高（P＜0.05）;患側(cè)視網(wǎng)膜中央動脈PSV、EDV較健側(cè)降低（P＜0.05）;患側(cè)視盤周和視盤內(nèi)視乳頭血流密度較健側(cè)減少（P＜0.05）。剔絡(luò)養(yǎng)血方治療后NAION患者患側(cè)睫狀后短動脈PSV、EDV、RI較治療前改善（P＜0.05）;患側(cè)視網(wǎng)膜中央動

11、脈PSV、EDV、RI較治療前改善(P＜0.05);患側(cè)視盤內(nèi)視乳頭血流密度較治療前改善（P＜0.05）。
　　3.剔絡(luò)養(yǎng)血方可以減輕病變局部視神經(jīng)纖維層水腫，促進視網(wǎng)膜表達VEGF。
　　中藥干預(yù)組NAION大鼠給藥第5天、第10天視網(wǎng)膜視神經(jīng)局部組織水腫程度及視神經(jīng)節(jié)細胞凋亡程度較模型組輕。NAION大鼠給藥第5天，模型組和中藥干預(yù)組血漿（ET-1）含量較正常對照組升高（P＜0.05）;模型組和中藥干預(yù)組血漿ET-1含量

12、不存在差異（P＞0.05）;正常對照組、模型組、中藥干預(yù)組大鼠玻璃體ET-1含量不存在差異（P0.05）。給藥第5天、第10天，模型組和中藥干預(yù)組大鼠視盤表面血管ET-1表達不明顯。給藥第10天，正常對照組、模型組、中藥干預(yù)組之間血清VEGF含量不存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05）;正常對照組、模型組、中藥干預(yù)組之間玻璃體VEGF含量不存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。模型組大鼠第5天視盤表面靜脈可見VEGF少量表達;第10天視盤表面小靜脈、

13、脈絡(luò)膜層小靜脈可見VEGF表達，色素上皮層可見均勻的VEGF表達。中藥干預(yù)組大鼠給藥第5天視盤表面靜脈可見VEGF少量表達，色素上皮層有均勻的VEGF表達;第10天視盤表面小動脈、小靜脈可見明顯的VEGF表達，脈絡(luò)膜大小靜脈均可見VEGF表達，色素上皮層VEGF表達明顯。
　　結(jié)論
　　1.剔絡(luò)養(yǎng)血方可以有效改善NAION的視功能。從絡(luò)病著手，應(yīng)用剔絡(luò)法對NAION進行辨證論治的方法是有效的、可靠的。
　　與常規(guī)治療相

14、比，在其基礎(chǔ)上應(yīng)用剔絡(luò)養(yǎng)血方后NAION患者的視力、視野缺損得到有效改善，治療有效率得到提高。與傳統(tǒng)益氣活血方相比，剔絡(luò)藥物的加用能更好地改善NAION患者的視力、視野和療效。
　　2.剔絡(luò)養(yǎng)血方可能通過改善供養(yǎng)小動脈的狹窄或阻塞，通過改善病變部位血管內(nèi)皮功能、促進側(cè)枝循環(huán)的建立，從而增加前部視神經(jīng)血液供應(yīng)，提高視功能。
　　(1)剔絡(luò)養(yǎng)血方可以改善NAION前部視神經(jīng)供應(yīng)動脈小分支的狹窄或阻塞，增加前部視神經(jīng)的血液供應(yīng)。<

15、br>　　NAION病變時供應(yīng)前部視神經(jīng)的相關(guān)供應(yīng)動脈血流量下降，遠端組織灌注減少，毛細血管床阻力增加，血流密度減少。病變附近小分支可能有狹窄或阻塞。經(jīng)剔絡(luò)養(yǎng)血方治療后睫狀后短動脈小分支和視網(wǎng)膜中央動脈的血流量增加、遠端組織灌注改善，毛細血管床阻力變小，前部視神經(jīng)附近血流密度增加。
　　(2)剔絡(luò)養(yǎng)血方可以促進側(cè)枝循環(huán)的建立。
　　NAION大鼠血管內(nèi)皮細胞受到損害，血管通透性增加;血漿ET-1含量升高，ET-1/NO可能失

16、衡，血管收縮增強，組織血液供應(yīng)減少。剔絡(luò)養(yǎng)血方可以改善病變部位血管通透性，減輕NAION大鼠視神經(jīng)纖維層的水腫;促進NAION大鼠視網(wǎng)膜更早、更廣泛的表達VEGF。本實驗研究支持剔絡(luò)養(yǎng)血方可能通過修復血管內(nèi)皮，誘導局部血管新生，從而改善病變部位血管功能、增加視神經(jīng)血液供應(yīng)，從而改善視功能的假說。
　　3.剔絡(luò)法有祛瘀生新的含義。
　　NAION大鼠血管內(nèi)皮受損，血管通透性增強，ET-1、VEGF釋放增多。為絡(luò)脈虛損存在提供實