簡(jiǎn)介:,危重癥護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,ICU蘇曉萍,ICU護(hù)理文書(shū)包括□體溫單□醫(yī)囑單□特護(hù)記錄□入院評(píng)估表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表□輸血單□出入室登記本□其他感染監(jiān)測(cè)表,起搏器登記表,血濾登記表,感染標(biāo)本培養(yǎng)表,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫單,病情描述體溫與特護(hù)記錄一致特級(jí)護(hù)理要求一天四次體溫,脈搏與特護(hù)記錄一致房顫患者脈搏短促脈率與心率同時(shí)記錄,脈率小于心率,體溫單,,,心率,脈率,醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑,,,,新標(biāo)準(zhǔn),體溫單,呼吸與特護(hù)記錄一致呼吸機(jī)試脫機(jī)患者不標(biāo)記呼吸機(jī)使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以表示。,R,,,,,,,生命體征記錄出入量記錄與總結(jié)病情描述交接班描述,重癥護(hù)理記錄單,,,,,,,,,,,,,,生命體征記錄首接病人,病情不穩(wěn)定15分鐘記錄一次,共6次后,改半小時(shí)一次,共四次后,改為一小時(shí)一次病情發(fā)生變化者15分鐘記錄一次至病情穩(wěn)定搶救者酌情515分鐘記錄一次使用心血管藥物相應(yīng)記錄血壓,心率(多巴胺,去甲腎,西地蘭)調(diào)節(jié)氧濃度者相應(yīng)記錄血氧飽和度(呼吸機(jī)患者調(diào)節(jié)氧濃度)體溫變化者相應(yīng)記錄體溫(降溫患者)神外患者按醫(yī)囑要求每半小時(shí)記錄一次瞳孔意識(shí)神外病人,意識(shí)障礙病人,搶救病人,隨生命體征記錄,并標(biāo)記神外病人,改為存在意識(shí)瞳孔的特護(hù)單,重癥護(hù)理記錄單,出入量記錄★液體標(biāo)注濃度,且提前5碳酸氫鈉,25硫酸鎂,10葡萄糖酸鈣★液體標(biāo)注輸注位置,速度,是否順利咪達(dá)唑侖液接鎖穿處由微量泵控制速度以3ML/H泵入順利★液體速度應(yīng)與醫(yī)囑一致★營(yíng)養(yǎng)管與胃管鼻飼前后應(yīng)沖管,鼻飼營(yíng)養(yǎng)液者四小時(shí)沖管一次,營(yíng)養(yǎng)管未鼻飼者每班沖管一次,重癥護(hù)理記錄單,出入量總結(jié)★不足24小時(shí)者,應(yīng)更改小結(jié)和總結(jié)時(shí)間★拋量正在輸注液體,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,暫停液★備量不影響出入量,拋備量影響出入量★出量總結(jié)包括所有出量,700描述清楚,總量一致★1900,700液體備量記入實(shí)入量,并詳細(xì)描述★沖洗液記錄含沖洗量液,1900不拋沖洗量,早700拋全天沖洗液量,重癥護(hù)理記錄單,病情描述三段式病情變化措施結(jié)果例如疼痛肌注嗎啡疼痛緩解心電圖變化描述心電圖Ⅱ?qū)净颊咧髟V不適主述患者癥狀描述,重癥護(hù)理記錄單,交接班描述◆皮膚問(wèn)題重點(diǎn)交接◆患者意識(shí)描述◆管路描述有刻度者記錄內(nèi)置無(wú)刻度者記錄外漏氣管插管記錄據(jù)門(mén)齒深度,重癥護(hù)理記錄單,,,,,轉(zhuǎn)科病人特護(hù)需雙交接(包括東西區(qū)倒病人)跨科室重癥交接每班雙交接需點(diǎn)神外標(biāo)記,才可出現(xiàn)意識(shí)瞳孔特護(hù)首接病人,手術(shù)病人,特護(hù)應(yīng)分頁(yè)返回ICU患者,他科記錄特護(hù)者,出入量小結(jié)應(yīng)拋去他科出入量手術(shù)小結(jié)標(biāo)記,重癥護(hù)理記錄單特別說(shuō)明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,皮膚GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評(píng)分體液出入量記錄約束靜脈通路胃管/營(yíng)養(yǎng)管敷料其他,皮膚,皮膚情況應(yīng)詳細(xì)描述。皮膚破損大小以尺量為準(zhǔn),性狀應(yīng)做描述。入院首次評(píng)估時(shí)皮膚有敷貼保護(hù)須記錄傷口情況骨科固定者除外。散在出血點(diǎn)和多處擦傷、淤斑須記錄部位。傷口處理后有敷貼保護(hù)應(yīng)有說(shuō)明。,病情描述評(píng)分鎮(zhèn)靜RAMSAY,GLS每班至少兩次肌力評(píng)分5級(jí)每班至少一次意識(shí)障礙GLS每班至少兩次壓力監(jiān)測(cè)氣囊壓每班兩次,正常值3540CMH2O翻身醫(yī)囑Q2H,特護(hù)記錄,并描述翻身位置記錄晨晚間護(hù)理,重癥護(hù)理記錄單,GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評(píng)分,1GCS評(píng)分用于急性顱腦損傷、顱腦手術(shù)、腦血管意外及其他合并神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的病人。其中自主睜眼須排除睜眼昏迷。2瞳孔反應(yīng)書(shū)寫(xiě)英文簡(jiǎn)寫(xiě)即可。白內(nèi)障、失明或因外傷等無(wú)法觀察瞳孔變化的病人,在瞳孔一欄中注明“NA”。3鎮(zhèn)靜評(píng)分適用于所有當(dāng)日手術(shù)或鎮(zhèn)靜病人。手術(shù)病人每小時(shí)記錄一次直至評(píng)分達(dá)到810分,或連續(xù)評(píng)估4小時(shí)。鎮(zhèn)靜病人連續(xù)評(píng)估。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,昏迷指數(shù),是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo),現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS,GLASGOWCOMASCALE)。此指數(shù)是由格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授GRAHAMTEASDALE與BRYANJJENNETT在1974年所發(fā)表。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面,三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度,最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng),應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。,格拉斯哥昏迷評(píng)分,昏迷程度判定昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估,得分值越高,提示意識(shí)狀態(tài)越好,格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)來(lái)判斷病人的意識(shí)情況,比較客觀。格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分,表示意識(shí)清楚;1214分為輕度意識(shí)障礙;911分為中度意識(shí)障礙;8分以下為昏迷;分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同,用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。,疼痛評(píng)估,常用評(píng)分方法有1語(yǔ)言評(píng)分法VERBALRATINGSCALE,VRS按從疼痛最輕到最重的順序以0分(不痛)至10分(疼痛難忍)的分值來(lái)代表不同的疼痛程度,由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。2視覺(jué)模擬法VISUALANALOGUESCALE,VAS用一條100MM的水平直線,兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記,以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍0100,疼痛評(píng)估,4面部表情評(píng)分法(FACESPAINSCALE,F(xiàn)PS)由六種面部表情及010分(或05分)構(gòu)成,程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性,可重復(fù)性也較好,疼痛評(píng)估,5術(shù)后疼痛評(píng)分法PRINCEHENRY評(píng)分法該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí),評(píng)分方法如下,疼痛評(píng)估,分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛,深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛,可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛,難以忍受對(duì)于術(shù)后因氣管切開(kāi)或保留氣管導(dǎo)管不能說(shuō)話的病人,可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從04的選擇。,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來(lái)進(jìn)行,但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評(píng)分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下,常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下,病人的疼痛相關(guān)行為運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)與生理指標(biāo)心率、血壓和呼吸頻率的變化也可反映疼痛的程度,需定時(shí)仔細(xì)觀察來(lái)判斷疼痛的程度及變化。但是,這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。,疼痛評(píng)估,3數(shù)字評(píng)分法NUMERICRATINGSCALE,NRSNRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺,0代表不疼,10代表疼痛難忍,由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。,鎮(zhèn)靜評(píng)估,定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄,有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有RAMSAY評(píng)分、RIKER鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分SAS,以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法MAAS等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。,鎮(zhèn)靜評(píng)估,1鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估ARAMSAY評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),分為六級(jí),分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。RAMSAY評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,鎮(zhèn)靜評(píng)估,RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為分?jǐn)?shù)表現(xiàn)1煩躁不安。2清醒,安靜合作3嗜睡,對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒;5入睡,對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍6深睡,對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng),,,氣囊壓力,專(zhuān)用氣囊測(cè)壓表專(zhuān)用氣囊測(cè)壓表具有注氣、放氣、溺壓三重功能,監(jiān)測(cè)氣囊壓力時(shí)操作簡(jiǎn)單、方法可靠、精確度高,是監(jiān)測(cè)氣囊壓力的理想選擇。專(zhuān)用氣囊測(cè)壓表能更精確、更敏感的監(jiān)測(cè)氣囊壓力,且能有效降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。然而,測(cè)量時(shí)受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應(yīng)性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響。人工氣道氣囊壓力保持在2530CMH20。,肌力檢查方法,囑病人兩側(cè)上下肢各關(guān)節(jié)伸曲等運(yùn)動(dòng),觀察其運(yùn)動(dòng)范圍是否正常,能否克服檢查者所給予的阻力。肌力的評(píng)價(jià)采用0-5級(jí)的分級(jí)法。,肌力檢查方法,肌力分型0級(jí)肌肉完全沒(méi)有收縮1級(jí)肌肉可收縮,但不能使肢體移動(dòng)2級(jí)肌體可在床上作自主運(yùn)動(dòng),但不能作對(duì)抗地心引力的抬期動(dòng)作3級(jí)肌體可抗地心引力,抬離床面,但不能克服外加阻力4級(jí)能作抗阻力的運(yùn)動(dòng),但較正常差5級(jí)正常肌力,,,體液出入量記錄,124小時(shí)工作制,統(tǒng)計(jì)出入量時(shí)間為1900,700。3膀胱沖洗、胸腔沖洗等沖洗液量記錄凈出量。4惡露、滲液等需估算出量。5痰液需記量,有描述。6行血液進(jìn)化病人需計(jì)算每小時(shí)出入量,病人超濾量記錄在出量中??鼓齽┘扳}離子泵入量需記錄在護(hù)理記錄單上。,,,,,,,,,約束,1需要記錄約束時(shí)間、約束原因、約束部位、約束工具。2每小時(shí)需檢查約束部位血液循環(huán)情況、約束有效性、有無(wú)并發(fā)癥并記錄。3去除約束需要有記錄時(shí)間。,,,,靜脈通路,描述液體通路情況。,,,,,胃管/營(yíng)養(yǎng)管/氣管插管,胃管、營(yíng)養(yǎng)管需要記錄刻度,無(wú)刻度需記錄外露長(zhǎng)度,胃管鼻飼前先聽(tīng)診確保在胃內(nèi),再測(cè)殘胃量,最后執(zhí)行醫(yī)囑。氣管插管需要記錄距門(mén)齒距離。,,,,敷料,所有外科切口敷料每班記錄一次。,其他,1置有三腔二囊管的病人須寫(xiě)食道囊/胃囊充氣量,放氣頻率及時(shí)間。2須測(cè)腹圍及肢體周徑的病人,數(shù)值記錄在病情處理欄。,,感染監(jiān)測(cè)表轉(zhuǎn)科24小時(shí)后開(kāi)始記錄,有夜班人員記錄感染標(biāo)本培養(yǎng)單醫(yī)囑有培養(yǎng)項(xiàng)目,應(yīng)記錄起搏器記錄單,血濾記錄單,其他文書(shū)類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝,
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上傳時(shí)間:2024-01-06
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