ACS患者擇期PCI術后應用替格瑞洛和氯吡格雷的有效性及安全性評估.pdf

1、第一部分
　　目的：觀察目前急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）患者擇期經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）術后應用替格瑞洛和氯吡格雷的臨床現(xiàn)狀，探討替格瑞洛和氯吡格雷臨床應用的有效性及安全性。
　　方法：選取2015年1-6月在西京醫(yī)院心內科住院患者2276例，對其中診斷為ACS并行擇期PCI術的患者1159例，依據(jù)患者服用

2、雙聯(lián)抗血小板藥物（Dual Anti-Platelet Therapy,DAPT）不同分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，其中3例患者符合排除標準，隨訪1年，27例患者失訪，最終納入有一年隨訪資料的患者1129例，替格瑞洛組(n=303)和氯吡格雷組(n=826)。比較兩組患者主要心腦血管不良事件（Major Adverse Cardiac And Cerebral Events,MACCE，包含心血管原因死亡、缺血驅動血運重建、缺血性卒中）和

3、BARC2型、3型及5型出血事件（美國出血學術研究會制定的出血分級標準）的發(fā)生率。
　　結果：在最終納入的1129例患者中，替格瑞洛組303例，占26.84％。替格瑞洛組患者肌鈣蛋白I（Troponin I,TnI）偏高，左室射血分數(shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）值偏低，植入支架數(shù)多，最大狹窄率高，復雜病變比例高，橈動脈入路少，分次PCI比例高（P＜0.05）。替格瑞洛組患者發(fā)生

4、MACCE事件（15.18%）與氯吡格雷組（12.59%）相比（Hazard Ratio，HR=1.226，95%CI0.867-1.735，P=0.249）及大出血事件替格瑞洛組患者（0.66%）與氯吡格雷組（0.73%）相比（HR=0.911，95%CI0.184-4.512，P=0.909），差異均無統(tǒng)計學意義。利用可能影響患者預后的因素作為因子建立單變量Cox及多元Cox等比例風險回歸模型，分析結果顯示：男性、腦梗病史、最大狹窄

5、率和分次PCI是MACCE事件的獨立預測因素，其中男性和分次PCI是保護性因素，腦梗病史和最大狹窄率是危險性因素，替格瑞洛與氯吡格雷相比HR=1.118，95%CI0.755-1.656，P?0.05。
　　結論：ACS患者擇期PCI術后應用替格瑞洛和氯吡格雷的有效性和安全性相當。臨床醫(yī)生趨向對病情偏重患者給予替格瑞洛。
　　第二部分
　　目的：探討不同基因型ACS患者擇期PCI術后應用氯吡格雷的有效性。
　　方

6、法：在最終納入的1129例患者中，選取933例行基因檢測患者，包括替格瑞洛組(n=239)和氯吡格雷組(n=694)，根據(jù)CYP2C19等位基因功能缺失的基因型差異分為快代謝型，中間代謝型和慢代謝型。對比三種代謝型下兩種藥物的臨床效益。
　　結果：在933例患者中，替格瑞洛組239例，占25.62%。替格瑞洛組患者TnI偏高，LVEF值偏低，植入支架數(shù)多，最大狹窄率高，復雜病變比例高，分次PCI比例高（P＜0.05）。在快代謝型組

7、，氯吡格雷應用率明顯高于替格瑞洛，OR值為1.588，95%CI為1.171-2.153（P=0.003）；在中間代謝型組，氯吡格雷應用率與替格瑞洛相當，OR值為1.190，95%CI為0.884-1.601（P=0.251）；在慢代謝型組，氯吡格雷應用率明顯低于替格瑞洛，OR值為0.266，95%CI為0.175-0.404（P＜0.001）。在快代謝型組，氯吡格雷是保護性因素，對比服用替格瑞洛患者發(fā)生 MACCE事件的 HR為0.4

8、81，95%CI為0.268-0.863（P=0.014），差異有明顯統(tǒng)計學意義；在中間代謝型組，氯吡格雷有保護性趨勢，對比服用替格瑞洛患者發(fā)生MACCE事件的HR為0.710，95%CI為0.409-1.233（P=0.224），但差異無明顯統(tǒng)計學意義；在慢代謝型組，氯吡格雷是危險性因素，對比服用替格瑞洛患者發(fā)生MACCE事件的HR為3.481，95%CI為1.122-10.799（P=0.031），差異有明顯統(tǒng)計學意義。氯吡格雷與其

9、代謝型間存在明顯交互作用（P=0.004），HR為2.255，95%CI為1.303-3.904。
　　結論：總體上不同基因型患者服用氯吡格雷的臨床效益與替格瑞洛相當，但在慢代謝型基因組替格瑞洛的臨床效益明顯優(yōu)于氯吡格雷，而在快代謝型基因組氯吡格雷的臨床效益優(yōu)于替格瑞洛。臨床醫(yī)生趨向對快代謝型基因患者給予氯吡格雷，而對慢代謝型基因患者給予替格瑞洛。
　　第三部分
　　目的：調查DAPT基礎上健康的生活方式對擇期PCI術

10、后患者預后的影響，呼吁細化醫(yī)生健康指導執(zhí)行標準、增強患者依從性。
　　方法：將最終納入的1129例患者，按是否堅持了或改善為至少一種良好的生活方式分為健康生活方式組（戒煙、合理的飲食習慣和堅持運動康復，至少占其中一項，n=294）與對照組（n=835），比較兩組患者PCI術后1年主要心腦血管不良事件（MACCE，包含心腦血管原因死亡、缺血驅動血運重建、卒中）和術后再發(fā)心絞痛的發(fā)生率及心功能惡化情況。
　　結果：納入的1129

11、例患者中，僅294例患者（26.04%）堅持了或改善為至少一種良好的生活方式，其中230例患者選擇了戒煙，占有吸煙史患者的45.01%，112例患者重視了良好的飲食習慣，占患者總數(shù)的9.92%，118例患者堅持了運動康復，占患者總數(shù)的10.45%，約2/5患者參與了2項或3項健康的生活方式。健康生活方式組患者的MACCE事件發(fā)生率（9.86%）明顯低于對照組（15.09%），差異有統(tǒng)計學意義（HR=0.642，95%CI0.429-0.

12、962，P=0.032）。利用可能影響患者預后的因素作為因子建立單變量Cox及多元Cox等比例風險回歸模型，分析結果顯示：健康的生活方式、城市居民、左室射血分數(shù)和最大狹窄率是MACCE事件的獨立預測因素，健康生活方式組患者相比對照組對MACCE事件影響的 HR=0.642，95%CI0.429-0.962，P=0.033。
　　結論：ACS患者擇期PCI術后在規(guī)律服用DAPT基礎上，健康的生活方式能夠明顯降低一年期MACCE事件的