兒童咳嗽的診治進展

1、兒童咳嗽的診治進展 兒童咳嗽的診治進展咳嗽是機體維持呼吸道正常生理機制的一種防衛(wèi)機制，但咳嗽也可以是疾病的一個重要癥狀，有時咳嗽的影響甚至遠大于疾病本身的嚴重度。近年，已制定了各種有關咳嗽的診治指南，但是這些指南基本上是基于成人的經驗和資料而定，涉及兒童的內容相對匱乏，對兒童及青少年咳嗽診治的指導意義有限。一、兒童咳嗽的診斷 一、兒童咳嗽的診斷咳嗽是兒童就醫(yī)的常見原因之一，至少有 10％的學齡兒童和 20％學齡前兒童的家長以咳嗽作為求診

2、的主要癥狀。但由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴重度可信度較低，往往給醫(yī)生對疾病的判斷帶來困難。兒童咳嗽的原因與成人有顯著的不同，對于兒童咳嗽首先要判斷是特異性咳嗽，還是非特異性咳嗽。對于大多數(shù)兒童咳嗽，通過全面的病史詢問和體格檢查，可以發(fā)現(xiàn)導致咳嗽的原因。詳細的病史詢問可提供十分有用的臨床資料，醫(yī)生首先要了解的是咳嗽的持續(xù)時間，以區(qū)分咳嗽是急性還是慢性。以往將持續(xù)咳嗽時間超過 3～8 周定義為慢性咳嗽，考慮到臨床上呼吸道感染后咳嗽持續(xù)超過

3、 3 周的情況并不少見，我國和國外的一些成人咳嗽診治指南已將咳嗽持續(xù)時間超過 8 周定義為慢性咳嗽。目前認為這些定義并不完全適合于兒童，兒童的臨床資料顯示，呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時間一般不超過 25 天，因此美國胸科醫(yī)師學會認為，兒童慢性咳嗽的定義以咳嗽持續(xù)時間超過 4 周為宜。兒童咳嗽的年齡對診斷有十分重要的意義，生后即出現(xiàn)的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常見的疾病包括：氣管軟化、喉裂、氣管食道漏（TOF） 。生后數(shù)周出現(xiàn)的咳嗽除仍要

4、考慮前面幾種先天畸形外，還要考慮包括化膿性肺部疾病、原發(fā)性肺吸入、胃－食管反流及衣原體感染等疾病。隨著年齡的增加，除了與呼吸道感染有關的咳嗽外，過敏性疾病導致的咳嗽有增多趨勢，包括咳嗽變異性哮喘、過敏性咳嗽、支氣管哮喘等。兒童咳嗽的性質同樣有助于診斷，醫(yī)生和病人（家長）對于咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的對咳嗽性質的描述是要區(qū)分干咳還是有痰的咳嗽。6 歲以上的兒童有能力將痰咳出，通過痰液的性質分析有利于做出初步的判斷。但 6 歲以下

5、的兒童很難將痰咳出，此時訊問病史的重點是咳嗽聲音的描述。一般認為兒童有痰鳴的咳嗽都是異常的，要考慮有肺部化膿性感染的可能。有些兒童咳嗽可有特殊的表現(xiàn)，如衣原體感染時的間斷性的干性咳嗽和百日咳時的痙攣性陣咳。典型的氣管軟化癥的咳嗽呈犬吠樣，偶爾在食道發(fā)育不良和 TOF 的兒童也可聽到類似的咳嗽。候診時表現(xiàn)為用力的咳嗽，即所謂的雁鳴樣咳嗽，是典型的心因（習慣）性咳嗽的表現(xiàn)。一旦病人出現(xiàn)所謂“金屬樣”的高音調咳嗽聲，要高度懷疑氣管壓縮的可能，

6、可見于血管環(huán)和縱隔腫塊等。有時病人訴說的咳嗽實際上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的聲音，臨床上要注意鑒別。一般認為鼻后滴流（PND）導致的兒童咳嗽，臨床上可特別表現(xiàn)出這種清嗓癥狀，但這只是基于成人的資料加以推測而得，并未完全被兒科臨床所證實。習慣性咳嗽和兒童抽動癥也可表現(xiàn)出類似的癥狀，曾有不少關于將兒童抽動癥和穢語－抽動綜合征誤診為慢性檢測則有助于疾病的處理。在成人，誘導痰液檢查有助于嗜酸性粒細胞性支氣管炎的診斷，并可作為使用激素治療咳嗽的

7、一種判斷依據(jù)，但是其在兒童咳嗽中的價值尚未被確認。支氣管肺泡灌洗液的細胞分析和呼出 NO 測定在兒童咳嗽的診斷中的意義也尚未確定。三、幾種常見兒童咳嗽的臨床特點1、異物吸入兒童可發(fā)生異物吸入，約有 50％的兒童異物吸入時無目擊者，20％的兒童異物吸入后1 周以上才就診。因此對于每一個原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時清除，可導致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過一過性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使 X 線胸

8、片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉為有痰。呼氣相的X 線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃－食管反流導致反復的肺部吸入，由于異物對喉部的刺激而出現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導致出現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。2、先天性氣道疾病氣管軟化癥是最常見的主要表現(xiàn)為咳嗽的先天性氣道疾病，通常為犬吠樣干咳，家長訴說其孩子一

9、直表現(xiàn)出如此的咳嗽聲，這是因為當孩子的胸腔正壓達到足夠引起咳嗽的壓力時，氣管出現(xiàn)塌陷。氣管的塌陷本身可刺激氣道的粘膜導致咳嗽，并且由于分泌物滯留在塌陷部分氣道的遠端，使病人產生更多的咳嗽。氣管軟化癥的嚴重度與呼吸窘迫相關，而咳嗽的嚴重度并不與疾病的嚴重度完全平行。當病人僅表現(xiàn)為咳嗽而無其它癥狀時，給診斷帶來很大的困難。即使進行支氣管鏡檢查，往往也不能發(fā)現(xiàn)任何異常征象，因此，對大多數(shù)病人而言，氣管軟化癥咳嗽的診斷是基于臨床體征而得出。圖：

10、氣管軟化癥嬰兒的立體電腦斷層檢查：明顯的中段氣管腔有嚴重狹窄、主氣管分叉處擴展3、胃－食管反流（GER）在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見，臨床過程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見，國內有學者報道，持續(xù)咳嗽 4 周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導致的咳嗽僅占 2％。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見于延髓調節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關的咳嗽，因此對于大多數(shù)兒童咳嗽者，無須常規(guī)進行胃－