深部浸潤型子宮內膜異位癥的臨床及研究進展

1、1深部浸潤型子宮內膜異位癥的臨床及研究進展 深部浸潤型子宮內膜異位癥的臨床及研究進展子宮內膜異位癥（內異癥）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮內膜以外的部位出現、生長、浸潤、反復出血，可形成結節(jié)及包塊，引起疼痛和不育等。內異癥的臨床病理類型分為四型：1、腹膜型內異癥（peritoneal endometriosis, PFM） ，2、卵巢型內異癥（ovarian endometriosis, OEM） ，3、深部浸潤型內異癥（de

2、ep infiltrating endometriosis, DIE） ，4、其他部位的內異癥（other endometriosis, OtEM） 。深部浸潤型內異癥是指病灶浸潤深度≥5 mm，常見于子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道穹隆、直腸陰道隔等，其中直腸陰道隔包括兩種情況，一種為假性直腸陰道隔內異癥，即子宮直腸陷凹的粘連封閉，病灶位于粘連下方；另一種為真性直腸陰道隔內異癥，即病灶位于腹膜外，在直腸陰道隔內，子宮直腸陷凹無明顯解剖異

3、常。[1]本文對深部浸潤型內異癥的發(fā)病、診斷和治療研究進展進行綜述。1、DIE的臨床表現 的臨床表現早在上個世紀初，子宮內膜深部浸潤的概念首先被提出來[2]，直到上世紀90年代，才被明確的定義[3]。DIE的確切發(fā)病率目前尚不清楚，有學者曾經研究了經手術治療的連續(xù)的132例子宮內膜異位癥患者，發(fā)現深部病變的比例高達33%[4]。由于深部浸潤的病灶經常是很活躍而且和盆腔痛和深部性交痛密切相關，近年來，引起人們越來越廣泛的重視。其主要癥狀是

4、疼痛，可以表現為嚴重的痛經、深部性交痛、慢性盆腔痛，排便痛、及與泌尿系統和消化道系統相關的疼痛及功能受損的表現。有研究表明，子宮骶韌帶、陰道穹隆、陰道直腸隔和直腸的內異癥病變引起的疼痛程度是表淺腹膜型和卵巢型的3~5倍。疼痛的部位和性質與病灶的分布有關 對直腸和陰道的深部侵犯和附件區(qū)廣泛的粘連是造成嚴重痛經的獨立相關因素[5~7]。DIE主要分布在以下部位，1、膀胱，病灶侵犯膀胱肌層；2、子宮骶韌帶（USL）;3、陰道；4、腸道。Ch

5、apron C[8] 等研究了241例經手術和病理組織學證實的DIE病人，術前有慢性盆腔痛91.5%，嚴重痛經89.2%，深部性交痛75.3%；按照最嚴重的病灶部位進行診斷，USL被侵犯占65.6%; 158 例患者;陰道 17.4%; 42; 腸道9.5%; 23; 膀胱 7.5%; 18。DIE病灶在同一個病人身上經常是多局灶存在，這241例患者共有344個DIE病灶，其中位于子宮底韌帶處(69.2%; 238)，陰道(14.5%;

6、 50)，膀胱(6.4%; 22)，腸道(9.9%; 34)，由此可以看出子宮底韌帶處是DIE最好發(fā)的部位，而在這些病灶中，單發(fā)病灶所占的比例也不盡相同，其中USL DIE 為83.2% (198); 陰道56.0% (28); 膀胱59.0% (13); 腸道29.4% (10) 。DIE病人常同時合并其他類型子宮內膜異位癥，仍然是這篇文章中的241例患者，按照rAFS分期I 期占13.5%，II 期占38.1%，III 期占24.2

7、%，IV 期占24.2%。以侵犯腸道肌層為主的內異癥可以表現為部分性或完全性腸梗阻，甚至可以發(fā)生腸穿孔，侵犯腸管的部位常見于直腸或乙狀結腸，其次為闌尾和回腸末端，偶見其他腸管，可以單發(fā)或多發(fā)[9]。北京協和醫(yī)院20年間收治侵及腸道肌層的內異癥6例，就診外科4例，急診手術2例，病變累及回盲部，一例腸穿孔，部分腸壞死，行右半結腸切除術，另一例表現為腸梗阻，行粘連松解及部分回腸切除吻合術。擇期手術2例，病變侵犯直腸，分別行經肛門括約肌直腸部分

8、切除術和直腸病灶切除術。 婦科手術2例，病變侵犯直腸及乙狀結腸、小腸，主要表現為盆腔包塊，腹痛、大便帶血等。[10]2、DIE 的診斷 的診斷 DIE 的診斷主要依靠疼痛的病史、婦科檢查、超聲、核磁等作出臨床診斷，確診需要手術及手術后病理組織學的檢查，Koninckx PR 和 Martin DC[11]描述了三種深部浸潤病灶的形態(tài)：I 型為圓錐形，較平的錐底朝向腹膜，錐尖指向腹膜深處，這種類型是三種形態(tài)3宮）可以明顯降低術后復發(fā)率，

9、Fedele L[25]等對照觀察了 38 例 DIE 復發(fā)的患者，26 例采用傳統的子宮切除術，12 例采用改良的廣泛子宮切除，術后最少隨訪 24 個月，前者復發(fā)率為 31%而后者沒有復發(fā)。有醫(yī)生推薦應用腹腔鏡輔助陰式的方法切除陰道直腸隔內廣泛的DIE病灶，手術采用先經陰道分離陰道直腸間隙及直腸兩側、直腸后間隙，腹腔鏡下沿骶尾骨分離乙狀結腸，對侵犯腸管深肌層影響腸功能的病例同時行部分腸切除及腸吻合術。腹腔鏡和陰式聯合手術，可以綜合二者

10、的優(yōu)勢，但要求醫(yī)生必須對盆底及腹膜后的解剖有詳細的了解，保護患者的生育功能，保護膀胱、子宮及腸管的神經營養(yǎng)和血管供應。還要特別注意在有嚴重或廣泛的DIE病灶時，腹膜后的解剖往往因粘連扭曲而改變[26]。對于嚴重痛經和慢性盆腔痛病例，有醫(yī)生選擇行下腹神經叢的交感神經切除術[27]。Chapron C報道經腹腔鏡切除子宮骶韌帶DIE結節(jié)和處理盆腔內異癥病灶后，隨訪至少一年，84.2%的病人痛經癥狀緩解，94.1%的病人深部性交痛消失，77.

11、7%的慢性盆腔痛得到不同程度的減輕，沒有術中術后并發(fā)癥[28]。有學者在內異癥深部結節(jié)的切除手術后，觀察到15~20%的排尿功能障礙，在骶韌帶切除的病例中，尿排空障礙的手術后近期發(fā)生率可達30%，其原因可能為手術導致骶韌帶周圍的自主神經受損，在手術過程中加強對此神經的保護是減少此類醫(yī)源性損傷的關鍵，如果發(fā)生了膀胱排空障礙，可以通過延長導尿管的保留時間來治療[29]。3.2 藥物治療 藥物治療 普遍認為，藥物治療不能治愈DIE，最好的治

12、療方法是手術切除，但位于陰道直腸隔深部和腹膜后的DIE病灶有時腹腔鏡發(fā)現很困難，而且手術切除需要復雜的手術技巧，有較高的副損傷發(fā)生，比如直腸的穿孔等 [30~32]；選擇藥物或手術治療并沒有絕對的適應癥，那種治療方法能夠讓病人獲得更大的益處，還需要大規(guī)模的隨機對照試驗[33]。既往多次手術后復發(fā)及因各種原因需要延期手術的病例，都是藥物治療的適應癥。藥物治療的選擇與其它類型子宮內膜異位癥相同，包括：1、以緩解疼痛為主要目的的非甾體抗炎藥。

13、2、口服避孕藥。3、孕激素，常用口服醋酸甲羥孕酮和左旋炔諾酮宮內釋放系統（曼月樂節(jié)育環(huán)）。4、 雄激素衍生物，包括口服達那唑、孕三烯酮以及達那唑陰道環(huán)緩釋系統。5、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）。藥物治療尚無標準化的治療方案，各種方案療效基本相同但副作用不同。Igarashi M [34]等報道應用1500mg的達那唑陰道環(huán)緩釋系統治療盆腔子宮內膜異位癥特別是DIE患者，藥物可以通過陰道粘膜的吸收沿宮頸管途徑進入位于陰道和子宮

14、直腸窩附近的病灶，在局部達到有效的治療濃度，卻沒有口服達那唑導致的血漿中藥物濃度的升高和因此而引起的肝功能受損、體重增加和痤瘡等一系列副作用。Razzi S[35]等對腹腔鏡手術后又出現嚴重的性感不快、痛經、盆腔痛及排便痛的21例患者，每天陰道應用200mg 達那唑，連續(xù)12個月，用藥后三個月癥狀明顯改善，治療后6個月，癥狀基本消失，認為此種藥物治療方法對復發(fā)的DIE患者是可以選擇的治療方法。大部分學者認為術后應用藥物治療可以延緩復發(fā)，

15、對手術沒有徹底切除的病灶有治療作用[36-37]，但也有相反的研究結果，Bianchi S和Busacca M [38-39]等的研究認為對嚴重的子宮內膜異位癥患者，腹腔鏡術后應用達那唑每日600mg口服和應用GnRH-a每月肌注3.75mg，治療3個月隨訪6個月，其疼痛的復發(fā)率、妊娠率、病灶復發(fā)率與未用藥者相比，都沒有顯著性差異。4、 有關 有關DIE的基礎研究 的基礎研究D IE的發(fā)病機制尚有爭議,爭論的焦點是D IE是逆流經血

16、中內膜細胞種植在陰道直腸窩,繼而出現直腸窩封閉以及病灶向深部侵潤還是來源于陰道直腸隔的苗勒氏管化生。有的學者認為,D IE的發(fā)生是逆流經血中內膜細胞種植所致[40],理由有以下幾點: (1)D IE常伴有子宮直腸窩明顯的纖維粘連; (2)正常情況下,子宮直腸窩的位置可以達到陰道壁中段的2 /3, 內異癥病灶粘連形成“假性”子宮直腸窩底部,可誤認為病灶位于腹膜外;(3)如果病灶的發(fā)生是苗勒氏管化生所致,有無D IE患者的子宮直腸窩的解剖應