等級醫(yī)院評審準備資料目錄

1、等級醫(yī)院評審準備資料目錄4.1.14.1.1.1 C 1、醫(yī)院質量管理組織結構 √2、醫(yī)療質量管理構架圖 √3、醫(yī)療質量安全持續(xù)改進方案、各科室質量與安全指標、季度分析、醫(yī)療質量安全指標日常監(jiān)測表 √4、6 個委員會目標與職責、職能部門管理目標 √4.1.1.1 B 院長具體分工 √4.1.1.1A 中層干部季度考核記錄及點評、中層干部管理培訓（臺灣學習）√4.1.1.2C 各科室醫(yī)療質量與安全管理小組及工作職責、

2、科室質控小組工作計劃和各項工作記錄（照片） 、科室醫(yī)療質量與安全管理各項制度4.1.1.2B 每月各科室質量小組質控活動記錄、分析總結4.1.1.2A 質控圖、季度評價及改進意見 (科室有記載)4.1.24.1.2.1 C 6 個管理委員會及職責 √4.1.2.1A 每月簡報√4.1.2.2C 各質量委員會每年底工作總結會議記錄（12 年）√4.1.2.2B 提供各委員會日常工作記錄(照片或者視頻) √4.1.2.2A

3、 提供各委員會日常會議記錄的照片√4.1.34.1.3.1C 目錄 醫(yī)務科（病案） 、護理部、院感三個職能部門提供照片或者視頻1、工作計劃、考核方案 √2、工作記錄：培訓考核記錄 檢查記錄 會議記錄 醫(yī)務科各類檢查記錄本目錄√3、重點部門（急診室、手術室、內鏡室） 、關鍵環(huán)節(jié)（危急重患者管理） 、薄弱環(huán)節(jié)（新員工、低年資住院醫(yī)師）每季度檢查評估情況√4、醫(yī)療質量評價工作（季度分析）4.1.3.1B---A 目錄 醫(yī)務科（病案）

4、、護理部、院感三個職能部門提供照片或者護理部提供：手術室管理、內鏡室管理檢查記錄本照片√4.2.1.2A：上述六項工作的季度總結（體現(xiàn)改進效果---簡報中）√4.2.24.2.2.1 C：全部醫(yī)院制度最終版、醫(yī)院核心制度√4.2.2.1 B：哈工大醫(yī)院醫(yī)院制度管理辦法√4.2.2.2 C 醫(yī)院及科室關于核心制度的培訓（提供照片、簽到本）√4.2.2.2 B醫(yī)務科及科室提供核心制度執(zhí)行情況檢查(每個記錄本照片)1、危重患者搶救制度--住

5、院危重癥管理檢查記錄本√ 2、術前討論制度----- 手術質量檢查記錄本√ 3、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度---住院病案檢查記錄本√4、三級醫(yī)師查房制度—三級醫(yī)師查房檢查記錄本√ 5、醫(yī)師值班、交接班、聽班制度√ 6、會診制度(含急會診制度)--- 住院病案檢查記錄本√ 7、疑難病例討論制度---病例討論（疑難、危重、死亡）檢查記錄本√8、死亡病例討論制度---病例討論（疑難、危重、死亡）檢查記錄本√9、手術分級管理制度--

6、手術審批登記本√10、急診工作制度---門急診管理檢查記錄本、住院危重癥管理檢查記錄本、危急值相關檢查記錄本、院前急救考核記錄本√11、查對制度---患者安全目標檢查記錄本（郭濤）√12、分級護理制度—李靜√ 4.2.2.3 C1-2 臨床技術操作規(guī)范及指南和指南培訓圖片（醫(yī)院提供心肺復蘇指南培訓，科室提供各專業(yè)指南培訓）√B：指南執(zhí)行情況檢查：住院病案檢查記錄中有體現(xiàn)√4.2.3 4.2.34.2.3.1 C1、三基培訓及考核制度