淺談護理不良事件的原因分析及防范措施

1、淺談護理不良事件的原因分析及防范措施秦朝容饒富蘭(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院401320)【中圖分類號】R471【文獻標識碼】B【文章編號】1672-5085 (2013) 27-0328-02【摘要】目的探討我院近年來護理不良事件的原因及防范和減少護理不良事件 的措施。方法分析我院2012年共計36起護理不良事件，其中有2起不良事件 給予經(jīng)濟賠償，34起給予協(xié)商解決，個別護理不良事件對醫(yī)院產(chǎn)生了負面影響。 認真執(zhí)行護理核心制度，加強護理職業(yè)

2、道德教育，學習法律法規(guī)知識，不斷提高 護理質(zhì)量水平，是減少護理不良事件的根源［1］?！娟P鍵詞】護理不良事件原因分析防范措施護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤 吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件［2］。造成護 理不良事件主要原因是由于護士責任心不強，不遵守規(guī)章制度。違反操作規(guī)程或 技術水平低而發(fā)牛.的。患者安全是醫(yī)院管理

3、和護理管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療護 理質(zhì)量持續(xù)改進的基礎。護理人員與患者接觸最頻繁，稍有不慎即可影響到患者 的安全［3】。1、一般資料我院2012年共計36起護理不良事件，其中：意外拔管4例占11.11%； 跌倒、墜床19例占52.77%;查對錯誤5例，占13.88%;走失1例、輸液藥物滲 漏1例、靜脈血栓1例、燙傷1例、壓瘡1例、導尿致尿道損傷1例、吸痰操作 不當粘膜損傷1例、活動致骨折1例。2、發(fā)生護理不良事件原因分析2.1患者自身因

4、素患者風險意識淡薄，在住院期間不遵守醫(yī)院規(guī)章制 度、對醫(yī)囑的依從性差;可造成護理安全隱患。并結(jié)合醫(yī)院實際情況重新修訂了《常見病、多發(fā)病的護理常規(guī)》、《各班護士工作 職責》、《護理質(zhì)量評價標準》、《護理安全管理制度》、《護理差錯事故管理制度》 等，使護理日常工作規(guī)范化。3.3加強培訓與教育，護士樹立護理不良事件的防范意識。組織護理人員學習《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》及護理各種規(guī)章 制度，正確認識護理風險，做到知法、懂法、守法、用法。

5、3.4嚴格執(zhí)行分級護理制度密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人加防護欄，對躁動病人酌 情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽人意 而發(fā)生意外。3.5加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。護士之間加強溝通， 相互提醒，查漏補缺，杜絕差錯事故的發(fā)生。切記不要主觀判斷。善用各種風險 告知書和高危評估量表（如入院病人告知書、住院病人跌倒危險因子評估表、住 院病人壓瘡評分表等）。增強護患之間的溝通，增進病人及家

6、屬的風險理解、防 范和依從性。3.6加強帶教老師的工作責任心和實A）生的管理。帶教老師真正做到放 手不放眼，對實習生嚴格考核和培訓，做好言傳身教。3.7動態(tài)評估高危病人，各項護理措施落實到位，健康教育達到預期效 果，防止燙傷、跌倒和壓瘡的發(fā)生，降低護理風險。3.8環(huán)境方面提供安全舒適的診療環(huán)境地面要防滑、防積水，病室 及走廊不能冇障礙物，衛(wèi)生間及走廊要冇扶手;躁動患者要冇牢靠的床欄;保持消 防器材的完好和消防通道。3.9安全管理的監(jiān)督與