乳突根治術課件

1、乳突根治術,,耳的解剖,乳突輪廓化,要求：術腔內的氣房及病灶均已徹底清除，天蓋及乙狀竇骨板薄而平整，陶特曼三角區(qū)、二腹肌嵴及半規(guī)管隆凸等輪廓分明，清晰可見。,,面神經隱窩,半規(guī)管,半規(guī)管,手術目的,清病灶，求干耳 徹底清除中耳乳突內病變組織，形成永久的術腔，同時行外耳道成形術或耳甲腔成形術，使術腔通風引流。,術后,術后聽力下降50－60db 改良根治術 乳突根治并鼓室成形術,,

2、,適應證,1膽脂瘤型中耳炎或保守治療無效的骨瘍型中耳炎，合并全聾或接近全聾者。2非良性中耳炎病變廣泛，術中不能確保完全清除或鼓室內壁全部上皮化；咽鼓管完全閉鎖。3非良性中耳炎引起顱內顱外并發(fā)癥4結核性中耳炎5局限于中耳的腫瘤,術前準備,1備皮 剃凈耳周5－7cm范圍內的毛 發(fā)，局部碘酒消毒。 植皮者大腿內側植皮處消毒包扎2 全麻術前6h禁食；局麻術前30’肌注阿托品（0.5mg），魯米那（0.1

3、）,體位,平仰臥位，患耳朝上。頭兩側以沙袋固定,麻醉,全身麻醉 小兒或不合作者局部麻醉,局部麻醉,神經阻滯麻醉 利多卡因切口浸潤麻醉 0.5－1ml鼓室粘膜表面麻醉 不宜過多,,神經阻滯麻醉,,1外耳道前壁骨與軟 骨交界處 1－2ml 耳顳神經外耳道支,2 耳輪腳前、外耳道口上方約3cm處皮下及骨膜下注射3ml

4、 耳顳神經耳前支,神經阻滯麻醉,3外耳道后、上、下壁骨于軟骨交界處 各1－2ml 迷走神經耳支,,神經阻滯麻醉,,4 耳廓后 上、 中、下 扇形注射 耳大神經、 枕小神經,操作步驟一：切口,常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，顴突后根，認清外耳道上嵴、篩區(qū)、鼓乳縫、鼓鱗裂。,耳后切口,步驟二: 開放鼓竇、乳突腔,鼓竇進

5、路：多適用于乳突氣化良好，乳突骨質有廣泛破壞者。,上鼓室進路：適用于硬化型乳突，小鼓竇，乙狀竇前移等,尋找和磨開鼓竇的三標志,,1篩區(qū) 2外耳道上嵴3外耳道后上三角區(qū),術時先用大號圓形切削鉆磨去乳突表面骨皮質，上起顳線，下至乳突尖，前達骨性外耳道后壁，暴露乳突淺層氣房。在磨區(qū)外耳道上三角區(qū)的氣房，尋找并開放鼓竇。,注意事項：,1.磨的方向與外耳道后壁平行； 3.如磨骨的位置太高，或顱中窩下垂，可誤傷天蓋甚至硬腦膜；,2.在鈍

6、頭探針的指引下磨； 4.若乙狀竇前移或磨的方向偏后，可發(fā)生大出血。,開放乳突氣房，清除病變,鼓竇開放后，在探針指引下，逐步向下開放乳突氣房，清除病灶，包括肉芽、壞死組織、膽脂瘤及病變粘膜，直達乳突尖。確認二腹肌嵴，注意嵴前的面神經，嵴后的乙狀竇、頸靜脈球骨板。,開放乳突氣房，清除病變,乳突尖氣房及病變組織清除后，再向后磨除乙狀竇板周圍、向上磨天蓋下方及迷路周圍的氣房。,仔細刮除陶特曼三角區(qū)的氣房（由乙狀竇、巖上竇、骨迷路三者為界組

7、成的三角區(qū)，上界：巖部上緣；前界：后半規(guī)管；后下界：乙狀竇板內緣）,斷橋,,用小號切削鉆由后向前磨去鼓竇入口及上鼓室外側壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室蓋、鼓竇蓋形成一連續(xù)而平整的骨板。,,,乳突輪廓化后，鼓室與鼓竇乳突腔之間由外耳道后壁上部及上鼓室外側壁所分隔。,斷橋,在磨除上鼓室外側壁的同時，用金剛鉆由外向內逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一條細而窄的、橫跨于骨切跡上方的“骨橋”，然后磨斷“骨橋”。斷橋時忌用力過猛，忌鉆頭滑落。

8、斷橋后，其前上方近上鼓室前壁的斷端叫前拱拄，后下方連外耳道后壁之斷端叫后拱拄。,步驟三：磨低面神經嵴，擴大鼓竇入口,,1骨質易出血時停止磨削。 2熟悉該區(qū)各解剖結構，磨前先找到外半規(guī)管凸和砧骨窩，磨面神經嵴內側時不低于此兩標志。,3磨的方向與面神經垂直段行走的方向一致，由外至內，層層磨去骨質。,注意事項,4牢固握執(zhí)轉柄，磨骨時方向不能偏移或滑脫。5術時在面神經管和鼓室段上方置一棉條。,6在不損傷面神經的前提下，面神經嵴磨得越低越好。

9、,,清除鼓竇入口的病變組織,磨去鼓竇入口部分骨質，擴大骨竇入口，清除其中的病變，保證鼓室的引流。乳突輪廓化,步驟四：清除病變組織,鼓室、鼓竇、乳突腔的病變組織是否被徹底清除是關系手術成敗的重要步驟。須在顯微鏡下仔細辨認鼓室內結構及隱窩，清除除鐙骨以外的殘留聽骨。尤其注意：1，肉芽包埋殘存聽骨；2卵圓窗和鐙骨處肉芽；3面神經隱窩和鼓室竇的病灶；4，面神經管處肉芽。,膽脂瘤包囊可不予清除的四情況,1，包囊和已暴露的硬腦膜或乙狀竇壁粘連。

10、2，迷路瘺管上覆蓋的包囊。3，覆蓋于面神經鞘膜上的膽脂瘤包囊。4，膽脂瘤侵犯卵圓窗，鐙骨，或鐙骨足板被膽脂瘤包囊覆蓋。,步驟五：作外耳道皮瓣,將外耳道皮瓣從前上方剪斷，作成蒂在下方的皮瓣，修剪其皮下組織，切除外耳道軟骨，然后從后下方翻轉，鋪蓋于乳突腔內。,操作步驟六:耳甲腔成形術,從耳內切口的外耳道切口處，用小剪刀將耳甲腔軟骨與其兩面的軟骨膜分離，切除一塊半月形軟骨，然后將耳甲腔皮膚游離緣作1－2條橫行切口，形成2－3

11、個小皮瓣，向內貼于乳突腔內。,操作步驟七：填碘仿，縫切口,用生理鹽水沖洗術腔，以2－3cm長的碘仿紗條將術腔完全填塞壓迫，固定皮瓣，直達外耳道口，縫合切口。,并發(fā)癥,1出血2面癱3腦脊液漏,面癱,面癱的預防,對面神經管周圍進行操作時務必注意: ①需背離面神經方向而不是朝著面神經方向操作(這只有使用電鉆才能做到) ;需沿著面神經行徑平行方向而不是垂直方向進行操作。,②面神經骨管周邊尤其是前庭窗上方的“肉芽”切忌鉗挾、搔

12、刮,千萬不要將來自面神經的肉芽誤作中耳肉芽而鉗除。,,面癱的預防,③擴大鼓竇入口或斷橋時應先將上鼓室的外側壁磨平或鑿平,然后再向后磨面神經嵴處,若使用鑿子切忌發(fā)生大塊骨折。面神經嵴的“低平”不應低于水平半規(guī)管隆突。④手術損傷較常發(fā)生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或與膝狀神經節(jié)交界處,在處理上鼓室與鼓膜張肌腱處病變時應注意切勿損傷膝狀窩、匙狀突骨質,以免累及該段神經。,面癱的預防,⑤手術自始至終應保持術野干凈清晰,故應用腎上