口服抗凝劑指南(第三版)

1、國外醫(yī)學輸血及血液學分冊2004年第27卷第6期.心罪歲之.口服抗凝劑指南(第三版)英國血液學標準委員會血檢與止血分會WalkerID，MachinS，BaglinTP，etal.吳淑燕譯王兆錢審校英國血液學標準委員會(BCSH)1990年曾修訂了口服抗凝劑指南以反映醫(yī)學的發(fā)展并結合了醫(yī)學評估的結果，1993年又發(fā)表了肝素指南，兩份指南包括口服抗凝劑的適應范圍和對抗凝治療安排的建議。本次發(fā)表的新指南是考慮到需長期抗凝的患者數(shù)量迅速擴展，

2、對其進行安全監(jiān)控存在著實際困難。在過去5年中，臨床抗凝治療的患者數(shù)量增加了兩倍多，并有繼續(xù)增多的趨勢，相應地就出現(xiàn)了組織上的問題。血液學家有責任幫助地方確定實驗室檢測方法與恰當?shù)目诜鼓齽┑闹委焺┝?，這需要國家和地方參與質量評估計劃以及對臨床工作的評估。INR靶值國際標準化比率(theinternationalnormalizedratioINR)是為監(jiān)測口服抗凝治療推薦使用的報告凝血酶原時間的指標。INR系統(tǒng)自從被采用后就一直是調整華

3、法令(warfarin)或其它口服維生素K拮抗劑劑量的有用方法，使INR控制在治療范圍(INR單位在2.03.0)。但實際上很多內科醫(yī)生和計算機支持系統(tǒng)都以INR范圍中間值(例如2.03.0范圍內的25)為目標來調整抗凝劑的用量。此外，大量調查表明服用華法令的人群中，只有500oINRs任何時候都在范圍內，因此更加實用的方法是設定INR靶值，并根據(jù)其變化和患者個體特征，如病因、INRs的穩(wěn)定性、以往出血和血栓的情況等來調整劑量。本指南中

4、我們建議根據(jù)患者INR靶值的變動來調整藥量。一般認為INR變動在0.5單位以內是滿意的，0.5和。.75INR單位的偏差可被用做調查的標準。靜脈血栓栓塞的發(fā)生率在每1000次分娩中約為。.90其中23的人有獲得性血栓危險因素，如年齡較大、經產婦、并發(fā)有其它病、長期臥床與剖腹產等。30%的人有遺傳性易栓癥缺陷，1000^15%為因子VLeideno有I型抗凝血酶缺陷孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險性可達35%，而有蛋白C與蛋白S缺陷的孕婦的危險

5、性相對較低。2產后處理有高度或中度血栓栓塞危險的產褥期婦女與有低度危險的產后婦女可做血栓預防治療若無過量出血，有中度靜脈血栓栓塞危險的婦女在產后12小時可給予預防劑量的普通肝素或低分子量肝素如產婦不愿持續(xù)注射肝素，可在產后一、二天給予口服肝素。當INR連續(xù)兩日達到2.03.0的推薦范圍后撤去肝素對有妊娠相關血栓危險的婦女，產后的抗凝預防治療應維持6周肝素不能從乳汁中分泌。華法令與蛋白結合，也很少從乳汁中分泌。因此產后用肝素或香豆素的婦女

6、可以哺乳3妊娠期靜脈血栓栓塞的治療有易栓癥孕婦的靜脈血栓栓塞的治療與無易栓癥的孕婦相同。在妊娠期間給予肝素，產后繼用抗凝治療6^12周?？鼓委煹目倳r間不短于6個月。激素替代治療不久以前人們還普遍認為，激素替代治療與靜脈血栓危險的增加并無關系，但最近發(fā)表的一系列研究清楚地表明，激素替代治療可增加靜脈血栓的危險。用激素替代治療者如有APC抵抗、低蛋白C或低蛋白S，發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險性比無這些改變者高3.54.0倍。婦女在用復合口服避孕

7、藥或用激素替代治療前沒有必要做有關易栓癥缺陷的檢查。但激素替代治療對有高危易栓癥缺陷(如抗凝血酶缺乏或聯(lián)合缺陷)的婦女應視為相對禁忌。在必須做激素替代治療時，有人同時預防性用口服抗凝劑，但在無血栓病史的婦女要慎重考慮出血的危險性。所有開始用激素替代治療的婦女都應被告知靜脈血栓栓塞的危險性，都應了解靜脈血栓栓塞的癥狀與體征，在她們懷疑有血栓后要能迅速地得到診治。用抗凝劑的婦女都應被告知出血的危險性，并應定期檢查以監(jiān)測劑量是否合適。萬方數(shù)據(jù)

8、國外醫(yī)學輸血及血液學分冊2004年第27卷第6期抗磷脂綜合征血栓與止血分會目前正在起草抗磷脂綜合征治療指南，需注意與此病有關的動脈血栓形成的患者應立即使用肝素，再用華法令治療。INR靶值尚未確定，常用INR2.5，但一項非隨機比較研究的結果建議INR3.5。房顫(I)非風濕性房顫INR2.5。將65歲以下沒有糖尿病、高血壓、中風、一過性缺血性發(fā)作(TIA)史的患者歸為低危險組，靜脈血栓年發(fā)病率為1.000，華法令不能降低發(fā)生率。若房顫患

9、者至少存在一種血栓栓塞的危險因素(先前有血栓栓塞、高血壓、心力衰竭、超聲心動圖示左室功能異常)，華法令應作為一線治療，但應根據(jù)年齡和其它疾病的發(fā)生情況權衡治療的利弊，低危險患者可以單用阿司匹林。(亞)風濕性心臟病INR2.5。有二尖瓣狹窄的房顫患者中風的危險較無瓣膜病的患者高3倍。鑒于華法令在非隨機研究中的明顯效果和對非風濕性房顫的效果，通常使用華法令，劑量控制在INR2.50(1.)先天性心臟病和甲狀腺毒癥INR2.5。其導致房顫患者

10、栓塞性中風的危險尚不清楚，考慮到華法令對其它房顫患者的效果，在此類患者中也使用華法令來預防中風。(N)復律除顫前3周或除顫后4周內INR2.5。沒有隨機研究表明房顫停止后，抗凝治療是否能降低全身栓塞的危險性，由于栓塞的危險與電或藥物除顫有關，所以建議除顫前3周或除顫后4周內服用華法令。沒有房顫的心瓣膜病沒有房顫或以往沒有栓塞的瓣膜下垂、瓣膜鈣化、主動脈瓣膜病等有低度的中風危險，不主張常規(guī)抗凝治療。而風濕性心瓣膜病即使沒有房顫也有中風的高

11、度危險，因此建議進行抗凝治療，達到INR2.50附壁血栓INR2.53個月。心肌梗塞后有附壁血栓的患者，最初的3個月有很高的栓塞危險，在左室動脈瘤時尤其如此。建議先用肝素治療，再服用華法令3個月，控制INR為2.5.心肌病INR2.5。擴張性心肌病血栓形成的危險是3000500o，且有全身栓塞的高風險。應延長抗凝治療的時間。心瓣膜修復(I)機械性心瓣膜修復INR3.5。以往關于抗凝強度意見不一致。根據(jù)近年回顧性隨機研究，建議將INR控制