護理程序ppt課件

1、護 理 程 序,1,,,,學習目標,掌握護理診斷的概念、組成,,,掌握患者資料的收集與整理方法,熟悉護理程序的概念及特點,了解護理程序的發(fā)展史,2,一、概述,（一）護理程序的概念,1、程序,是指一系列朝向某個特定目標的步驟或行動,2、護理程序,3,護理程序：是護士在為護理對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。包括五個步驟：評估、診斷、計劃、 實施、評價,4,（二）

2、護理程序的特點,以護理對象為中心循環(huán)的動態(tài)的過程有理論依據(jù)普遍適用性組織性和計劃性互動性和協(xié)作性創(chuàng)造性,5,1955年（Lydia Hall):首先提出，按程 序進行工作；1961(Olanda):三步驟護理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護理程序；1973（ANA):護理程序＝評估、診斷、計劃、實施、評價,（三）護理程序的歷史發(fā)展,

3、,6,（四）護理程序對護理實踐的指導意義,對護理對象的意義 使護理對象享受高水平的護理服務，獲得良好的情緒對護理專業(yè)的意義 促進護理專業(yè)發(fā)展、推動護理教育改革、提高管理水平對護理人員的意義 明確了護士角色、提高了護士能力,7,二、護理評估,定義 是護理程序第一步，是護士系統(tǒng)、全面地收集護 理對象的資料并對資料加以整理的過程。目的 找出護理對象存在的健康問題,8,（一） 收集資料,1、目的： -

4、為作出正確的護理診斷提供依據(jù) - 為制定護理計劃提供依據(jù) - 為評價護理效果提供依據(jù) - 為護理科研積累資料,9,2、資料的分類- 主觀資料：是病人的主觀感受- 客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。,舉例,,（一） 收集資料,10,2.資料的分類,我胸口悶、心慌……頭痛、頭暈、惡心……神志不清、呼吸急促、呼出的氣體有爛蘋果味解稀便日2次，伴下腹脹痛……神志清楚、面色蒼白、端坐呼吸,11,請同學們判斷

5、一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶,,2.資料分類,12,3、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關文獻,（一） 收集資料,13,4、資料的內容一般資料現(xiàn)在健康狀況即往健康狀況家族史及護理體檢的結果實驗室及其他檢查結果病人的心理狀況及社會情況

6、,（一） 收集資料,14,5、收集資料的方法途徑交談法：正式交談、非正式交談觀察法：運用視、聽、嗅、觸等感覺器官身體評估查閱有關資料和文獻,（一） 收集資料,15,正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。 例如入院后的采集病史。,16,非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。,17,視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、

7、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味,18,（二）整理資料,1.資料的核實核實主觀資料澄清含糊的資料,19,是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料,復查核實,20,（二）資料的分類,按Maslow的需要層次論分類按人類反應形態(tài)分類按健康形態(tài)分類,21,請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境

8、陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔心住院會影響工作、學習;便秘;思念家人,22,篩選,保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關的部分，選擇直接關系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。,23,找出異常 找出相關因素和危險因素,分析,24,從比較中發(fā)現(xiàn)異常,正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml／c,1

9、000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml ／d, 少尿；若＜100ml ／d, 無尿。,①與正常值作比較,,正常BP 140～90／90 ～60mmHg; e.g. 某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg,②與患者健康時狀態(tài)作比較,,25,資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，

10、正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字,26,病人疼痛嚴重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩,舉例,27,護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的步驟及類型護理診斷的陳述方式護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別合作性問題書寫護理診斷的注意事項,三、護理診斷,28,（一）護理診斷的定義,是對個人、家庭或社區(qū)對于現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程之反應的臨床判斷

11、。,29,（二）護理診斷的組成,1.名稱 2.定義 3.診斷依據(jù) 4.相關因素,30,1.常用的護理診斷名稱,知識缺乏;疼痛;焦慮;活動無耐力;有感染的危險;恐懼;生活自理缺陷;營養(yǎng)失調:低于機體需要量；體溫過高；清理呼吸道無效；睡眠型態(tài)紊亂；氣體交換受阻；有皮膚完整性受損的危險；便秘；軀體移動障礙；,31,1.常用的護理診斷名稱,皮膚完整性受損； 有受傷的危險； 潛在并發(fā)癥,32,2.定義,是對護理

12、診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別 。1.便秘 定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數(shù)減少 （或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘: 是指個體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結腸性便秘: 是指個體處于因食物殘渣通過停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).,33,3.診斷依據(jù),是反應在病人身上的癥狀、體征。1.必要依據(jù)：作出一個護理診斷必須具備的依據(jù)。2.主

13、要依據(jù)：作出一個護理診斷通常需要存在的癥狀和 體征。(80%--100%病人具備）3.次要依據(jù)：對作出一個護理診斷有支持作用，但不一 定每次做出診斷時都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備),34,4.相關因素,促成護理診斷成立和維持的原因或情景。 相關因素： 1.疾病方面 2.與治療有關方面 3.心理方面 4.情境方面 5

14、.發(fā)展方面,35,[名稱] 體溫過高[定義] 個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)] 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。 次要依據(jù)： 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。 2、心率和脈搏增快。 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關因素] 1、 病理生理因素 各種

15、感染性和非感染性疾病。 2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響散熱過程。 3、情境因素 劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。 4、年齡因素 新生兒或老年人。,舉例：,36,課 堂 練 習,A1型題：1、評估的根本目的是（ ）A.找出要解決的護理問題 B、制定護理計

16、劃C、做出護理診斷 D、培養(yǎng)護士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù),37,課 堂 練 習,A1型題：2、評估時資料的主要來源是（ ）A、親屬 B、其他醫(yī)護人員C、個人的醫(yī)療文件 D、患者E、參考文獻,38,課 后 作 業(yè),預習：教材P116-P130診斷、計劃、實施評價及評判性思維在護理程序中的應用相關內容。

17、,39,第三、四課時,40,,,,學習目標,了解護理診斷的步驟、區(qū)別及合作性問題掌握護理診斷的類型、陳述方法、書寫的注意事項,,,掌握護理計劃的制定方法、護理措施的選擇實施時應注意的問題、護理評價的方法,41,（三）護理診斷的步驟,分析資料找出異常明確相關因素和危險因素確認病人的健康問題形成護理診斷,42,（四）護理診斷的類型,現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應的描述。 如：便秘、焦慮有…

18、…危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。 如：有受傷的危險健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。 如：執(zhí)行治療方案有效,43,（五）護理診斷的陳述,三要素： P（健康問題） S（癥狀體征） E（病因） 三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一

19、段式陳述(P),44,三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護理診斷（P+S+E）例如：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難：與阻塞性肺氣腫有關,三部分陳述,45,二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)例如：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關,二部分陳述,46,一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)例如：母乳喂養(yǎng)有效 有增強精神健康的趨勢,一部分陳述,47,（六）護理診斷與醫(yī)療診

20、斷的區(qū)別,48,（七）醫(yī)護合作性問題,潛在的并發(fā)癥 例如: 潛在并發(fā)癥: 過敏性休克合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。,49,表1-1 護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別 項目 護 理 診 斷 醫(yī)護合作性問題 決定治療者 護理人員

21、 醫(yī)生與護士合作處理 陳述的方式 胸痛：與心肌缺血 潛在并發(fā)癥：心律失常 （以冠心病為例） 缺氧有關 預期目標 需要為病人確定預期 不需要確定預期目標 目標，作為評價護理 因為不是護理職責范圍

22、 效果的標準 內能單獨解決的問題 護理措施 減輕、消除、預防 預防、監(jiān)

23、測并發(fā)癥的發(fā)生 病痛，促進健康， 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息,,,,50,（八）書寫護理診斷時的注意事項,使用統(tǒng)一的護理診斷名稱貫徹整體護理觀念正確陳述和確定相關因素有關“知識缺乏”的護理診斷的陳述,51

24、,,,四、護理計劃,52,,,53,,,54,舉例：,例1 4日后 病人 借助雙拐能行走 100米 評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標準例2 出院前 產婦 學會 給新生兒洗澡 評價時間 主語 謂語 行為標準例3 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無壓瘡 評價時間 主語 謂語 行為標準,55,制定預期目標的原則,目標主語是護理對象一個

25、目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞目標中的行為標準是可測量評價的目標是可通過護理范疇內的目標具有現(xiàn)實性和可行性目標有護士和護理對象共同完成,56,3.制定護理措施,護理措施的類型： -獨立護理措施 -相互依賴的護理措施 -依賴性的護理措施,57,獨立的護理措施,不依賴醫(yī)囑，護士能夠獨立提出并完成的措施協(xié)助病人完成日常生活活動如協(xié)助進食、洗漱、 如廁等治療性護理措施：如給氧、吸痰、飲食護理、 各種引流管的護理防

26、止危險問題的發(fā)生對病人病情和心理社會反應進行監(jiān)測和觀察，為病人及家屬提供健康教育和咨詢?yōu)椴∪颂峁┬睦碇С种贫ǔ鲈河媱?58,相互依賴的護理措施,是護士與其他健康人員共同合作解決的問題 營養(yǎng)失調：高于機體需要量,59,依賴性的護理措施,即來自醫(yī)囑的措施 如：遵醫(yī)囑給藥,60,,1、要保證病人的安全2、應切實可行3、應針對預期目標4、應與其他醫(yī)療措施相一致5、應具體，有科學依據(jù)6、要有側重點,制定護理措施應注意的事項

27、,61,,,62,五、實施,（一）實施的過程1.實施前準備做什么 誰去做 怎樣做 何時做 在何地2.實施3.實施后記錄:多采用PIO格式記錄 P代表問題 I代表措施 O代表結果,63,（二）實施過程中的注意事項,貫徹“整體”觀念注重安全性注重科學性和靈活性注重互動明確醫(yī)囑不盲目實施,64,六、護理評價,（一）評價方式持續(xù)性評價總結式評價,65,（二）評價步驟,收

28、集資料,對比標準，評價目標是否實現(xiàn),重審護理計劃,停止 修定 刪除 增加,66,如果目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)，應該 探尋導致的原因。,1．所收集的資料是否準確、全面。 2．分析護理診斷是否正確。 3．制定目標是否正確。 4．分析護理措施的設計是否恰當。 5．執(zhí)行是否有效。 6．病人是否配合。,67,七、評判性思維在護理程序中的應用,一、評判性思維的定義是指個體處于復雜的情境時，能靈活的運用現(xiàn)

29、有的知識和既往的經驗，對問題及解決的方法進行選擇、判斷、評價，是在反復思考的基礎上進行分析，推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維形式及方式。,68,七、評判性思維在護理程序中的應用,一、評判性思維的定義,二、評判性思維的特點,三、應用評判性思維的原則和認知技巧,四、護理程序與評判性思維,69,課 堂 練 習,A1型題：1、關于護理診斷和醫(yī)療診斷下列錯誤的是（ ）A、護理診斷隨病情的變化而變化B、護理診斷的決策者是護理人

30、員C、護理診斷是對個體病理生理變化的一種臨床判斷D、醫(yī)療診斷的名稱在病程中保持穩(wěn)定E、醫(yī)療診斷描述一種疾病,C,70,課 堂 練 習,A2型題：1、52、張先生，70歲，患“肺源性心臟病”，存在的健康問題中，需優(yōu)先解決的是（ ）A、清理呼吸道無效B、皮膚完整性受損C、便秘D、語言溝通障礙E、活動無耐力,C,71,課 后 作 業(yè),病歷分析：急性心肌梗死病人的護理 患者，男性，48歲，某廠廠長，大學文化。