護理安全不良事件報告制度ppt課件

1、,護理安全（不良）事件報告制度 主講人：楊玉麗,一、各科室建立護理安全(不良)事件登記本， 由當事人或發(fā)現(xiàn)者登記護理安全(不良)事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及

2、時上報。,護理安全（不良）事件報告制度,二、一旦發(fā)生護理安全(不良)事件，應及時向護士長、科主任報告，護士長及當事人第一時間安撫病人及家屬，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。,護理安全（不良）事件報告制度,三、護士長或當事人填寫護理安全（不良）事件報告表上報護理部。 四、護士長應及時組織科室人員針對護理安全（不良）事件進行討論分析、查找原因，制定防范措施。做好登記、記錄。,護理安全（不良）事件報告制度,五

3、、調查安全（不良）事件的過程中，科室應妥善保管相關病歷、資料及造成不良事件的藥品、物品、器械等，任何人不得涂改、偽造、隱藏或丟失，違者按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。,護理安全（不良）事件報告制度,六、護理安全（不良）事件的分類：1、藥物類:藥物錯誤 、患者身份錯誤 、用藥劑量錯誤 、用藥時間錯誤 、用藥途徑錯誤 、藥物過期、醫(yī)囑錯誤 、滲出 、輸液反應 、空氣栓塞 、藥物保存不當。2、墜床/跌倒類： 跌倒 、墜床。3、標本類：搜集方法錯

4、誤 、結果耽擱 、標本未檢驗 、標本遺失 、患者錯誤。,護理安全（不良）事件報告制度,4、治療操作類: 操作錯誤 、部位錯誤 、患者錯誤 、醫(yī)囑未執(zhí)行。5、手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、異物遺留在病人體內。6、意外事件：走失 、燒傷 、燙傷 、自殘 、自殺、失火 、失竊 、停電造成的傷害。7、輸血類：輸血標本收集方法錯誤 、患者錯誤 、結果耽擱 、標本未檢驗 、標本遺失 、輸血錯誤、血型錯誤、輸血反應。,護理安全（不良

5、）事件報告制度,8、管道類：非正常導管拔出 、導管滑脫、觀察漏項。9、職業(yè)暴露：針刺傷 、割傷10、皮膚類：壓瘡 、醫(yī)源性皮膚損傷、不適當約束引起的皮膚損傷。11、飲食類：誤吸/窒息 、咽入異物 、飲食類別錯誤 、未按醫(yī)囑用餐或禁食。12、人際之間的沖突類：醫(yī)患爭吵 、身體攻擊、打架暴力行為。13、知情同意類：未實施教育,護理安全（不良）事件報告制度,14、不良輔助診查、病人轉運事件：檢查身份識別錯誤 、運送中、后病情突變或出

6、現(xiàn)意外。15、醫(yī)療設備、器械用品事件：醫(yī)療設備故障、器械不符合無菌要求 、消毒物品未達到要求、操作中發(fā)現(xiàn)器械包內器械、物品不符、 醫(yī)用耗材質量問題 、使用衛(wèi)生材料后局部出現(xiàn)紅腫、瘙癢或疼痛等過敏反應。16、公共設施事件：醫(yī)院建筑毀損、病房設施故障、蓄意破壞17、非上列之異常事件,護理安全（不良）事件報告制度,Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療

7、過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。,七、醫(yī)院安全不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：,Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未形成糾紛，無投訴，未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。,七、醫(yī)院安全不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：,Ⅲ、Ⅳ級護理安全（不良）事件應在24小時內上報.Ⅰ、Ⅱ級不良事件、應在處理的同

8、時立即報告。,八、護理安全（不良）事件上報時限：,1、緊急電話報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任 、總值班、護理部電話報告事件情況。 2、書面報告：護士長或當事人填寫護理安全（不良）事件報告表上報護理部、質量控制辦公室。 3、網(wǎng)絡報告：待醫(yī)院網(wǎng)上直報系統(tǒng)開通后，另行通知報送方式和流程。,九、安全（不良）事件上報方式：,十、護理部每月討論并通報護理安全（不良）事件及安全隱患，定期組織學習相關法律法規(guī)，增強風險防范意

9、識和安全管理能力，加強職業(yè)防護，保障患者的安全，提升護理質量和管理水平,護理安全（不良）事件報告制度,對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵；凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經(jīng)濟處罰。,十一、獎罰機制,(1)鼓勵自愿報告，對主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者，可免于處罰，并給予20-500元獎勵；對阻止重大安全事故發(fā)生的報

10、告者予以200-1000元獎勵。（2）對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結果酌情減輕或免于處罰。,十一、獎罰機制,（3）對于隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予200－2000元的處罰，同時發(fā)生嚴重醫(yī)療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》進行處罰。,十一、獎罰機制,十一、獎罰機制,（4）每年由醫(yī)院質量與安全管理委員會對不良事件報告中的表現(xiàn)突出的個人和集體提出