急性血源性化膿性骨髓炎ppt課件

1、第四十八章 骨與關節(jié)感染病人的護理,,1,學習目標,識記：說出化膿性骨髓炎的感染途徑、急性血源性化膿性骨髓炎臨床表現和處理原則描述化膿性關節(jié)炎臨床表現和處理原則,2,學習目標,理解：轉述骨與關節(jié)結核好發(fā)年齡和好發(fā)部位、臨床表現、處理原則解釋化膿性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的臨床特點說明化膿性骨與關節(jié)感染病變發(fā)展階段、護理評估內容及常見護理問題解釋骨與關節(jié)結核的病理改變,3,學習目標,運用：應用護理程序對急性血源性化

2、膿性骨髓炎引流病人提供護理應用護理程序對骨關節(jié)結核手術病人實施護理,4,主要內容,化膿性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎慢性血源性化膿性骨髓炎化膿性關節(jié)炎骨關節(jié)結核,5,化膿性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）,化膿菌引起的骨膜、骨皮質及骨髓組織的炎癥,血液循環(huán)創(chuàng)傷后感染直接蔓延,感染途徑,,急性血源性化膿性骨髓炎慢性血源性化膿性骨髓炎,,以血源性最為嚴重和常見，近年創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)病率有所增加

3、,6,急性血源性化膿性骨髓炎,概述 急性血源性化膿性骨髓炎是指身體其他部位化膿性病灶中的細菌經血流傳播引起骨膜、骨皮質和骨髓的急性化膿性炎癥。多見于兒童，男性多于女性好發(fā)于長管狀骨的干骺端，此處血管彎曲，血流緩慢，細菌易于停滯、沉積。以脛骨上端和股骨下端較多見。,7,急性血源性化膿性骨髓炎,病因原發(fā)病灶：血流中有細菌是造成骨髓炎的先　　　　　　決條件自身條件：傳染病、營養(yǎng)不良、疲勞及受涼等

4、 抵抗力下降局部條件：血流緩慢，細菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型鏈球菌誘因：局部外傷史,,,8,病理：骨質破壞，死骨形成，后期有新生骨，成為包殼。,9,,膿液的擴散途徑,10,,膿腫穿破干骺端進入關節(jié),11,死骨的轉歸,小塊：吸收、清除、排出；經“爬行替代”作用被新骨替代大片：長期存留體內、竇道長期不愈至慢性期,12,急性血源性化膿性骨髓炎,臨床表現1.全身癥狀 起病急劇 ，全身癥狀明顯 ，寒戰(zhàn)

5、高熱，T39°C以上。毒血癥癥狀。 兒童可煩躁不安 嘔吐驚厥等，重者昏迷或感染性休克。,13,急性血源性化膿性骨髓炎,臨床表現2.局部癥狀：早期患區(qū)劇烈疼痛，肢體半屈曲位，患兒因疼痛抗拒活動。形成骨膜下膿腫后，局部可出現水腫， 壓痛更明顯。形成深部膿腫后疼痛可減輕， 但局部紅腫熱壓痛更明顯 膿腫擴散至骨髓腔，疼痛和腫脹范圍更大。

6、 3.體征：皮膚溫度增高、壓痛、患兒常因疼痛而啼哭 、病理性骨折,14,急性血源性化膿性骨髓炎,輔助檢查實驗室檢查血白細胞計數升高，中性粒細胞比例增加血沉快、C反應蛋白升高 血細菌培養(yǎng)陽性影像學檢查X線早期無異常 2周后，蟲蝕樣骨破壞，骨膜反應,15,急性血源性化膿性骨髓炎,輔助檢查影像學檢查CT、MRI： CT可發(fā)現骨膜下膿腫核素骨顯像：感染灶核素濃聚 局部膿腫分層穿刺：早期診斷最有效膿

7、液、混濁液或血性液 膿細胞或細菌 細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗,16,急性血源性化膿性骨髓炎,診斷1急驟的高熱與毒血癥2長骨干骺端持續(xù)劇痛 不愿意活動肢體3該部位有明顯的壓痛區(qū)4檢查：白細胞計數和中性粒細胞增高，局部膿腫分層穿刺具有診斷意義，MRI檢查具有早期診斷價值,17,急性血源性化膿性骨髓炎,處理原則早診斷、早治療、控制防止炎癥擴散非手術治療全身支持治療抗菌藥：早、足、聯(lián)合局部制動：皮牽引或石膏托,18,處理原則

8、手術治療：引流、減壓，防止轉變?yōu)槁跃植裤@孔引流或開窗減壓引流,急性血源性化膿性骨髓炎,19,手術治療－鉆孔引流及開窗減壓,,20,常見護理診斷/問題體溫過高 與化膿性感染有關疼痛 與化膿性感染和手術有關組織完整性受損 與化膿性感染和骨質破壞有關,急性血源性化膿性骨髓炎,21,護理措施術前護理 維持正常體溫：休息、降溫、控制感染 緩解疼痛：制動、轉移注意力、鎮(zhèn)痛避免意外傷害：保護、鎮(zhèn)靜,急性血源性化膿性骨髓炎,22

9、,急性血源性化膿性骨髓炎,護理措施術后護理保持有效引流妥善固定引流裝置保持引流通暢：管道連接緊密；高于傷口60-70cm; 密切觀察引流液的性質及量 ；調節(jié)速度24h內快速沖洗，以后每2小時快沖一次。功能鍛煉急性期：等長收縮和舒張運動炎癥消退：關節(jié)功能鍛煉,23,健康教育飲食：加強營養(yǎng) 引流：重要性 活動：被動活動或主動活動、助行器 用藥：抗生素治療，持續(xù)至癥狀消失后3周定期復診：復發(fā)、慢性,急性血源性化

10、膿性骨髓炎,24,慢性血源性化膿性骨髓炎,病因與病理 繼發(fā)于急性骨髓炎或細菌毒性低 死骨、死腔、骨性包殼和竇道 炎癥反復刺激，竇道經久不愈 瘢痕、色素、沉著惡變,25,臨床表現癥狀：靜止期無癥狀，急性發(fā)作時有疼痛和發(fā)熱 體征：患肢增粗、變形，鄰近關節(jié)畸形皮膚色素沉著濕疹樣皮炎經久不愈的瘢痕、竇道、死骨,慢性血源性化膿性骨髓炎,26,,,取出異物,,愈合傷口,臨床表現,27,輔助檢查X線三角狀或蔥皮樣骨膜反應骨質

11、硬化，輪廓不規(guī)則，髓腔變窄甚至消失 死骨、死腔骨干短縮或發(fā)育畸形,慢性血源性化膿性骨髓炎,28,處理原則：以手術為主，清除死骨和肉芽組織、消滅死腔和切除竇道病灶清除術 消滅死腔 碟形手術 肌瓣填塞 閉式灌洗 抗生素骨水泥珠鏈填塞 其他：病變骨段切除術、截肢術,慢性血源性化膿性骨髓炎,29,常見護理診斷/問題焦慮 與炎癥反復發(fā)作遷延不愈有關營養(yǎng)失調 低于機體需要量，與疾病長期消耗有關軀體活動障礙 與關節(jié)

12、變形、活動受限有關,慢性血源性化膿性骨髓炎,30,護理措施樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 術后注意傷口觀察保持創(chuàng)口清潔 改善病人營養(yǎng)狀況 防止壓瘡發(fā)生 功能鍛煉,慢性血源性化膿性骨髓炎,31,化膿性關節(jié)炎,概述多見于小兒 男性多于女性 好發(fā)部位為髖關節(jié)和膝關節(jié),32,化膿性關節(jié)炎,病因＆ 身體其他部位或鄰近關節(jié)部位的化膿性病灶內的細菌通過 血液循環(huán)播散或直接蔓延至關節(jié)腔。＆ 開放性關節(jié)損傷后繼發(fā)感染＆ 致病菌：85%

13、金黃色葡萄球菌。乙型溶血性鏈 球菌、白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌及 大腸埃希菌。,33,病理漿液性滲出期：關節(jié)軟骨尚未被破壞，若能及時正確治療，關節(jié)功能可完全恢復漿液纖維素性滲出期：可遺留不同程度的關節(jié) 障礙。 膿性滲出期 ：治愈后遺留重度關節(jié)障礙。,化膿性關節(jié)炎,34,臨床表現癥狀：全身中毒癥狀 、疼痛 體征：淺部（踝、膝）－－紅、腫、熱、痛、功能障礙，常為半屈曲位 深部（髖）－－局部炎癥表

14、現不明顯，關節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位 穿破關節(jié)囊 軟組織蜂窩織炎 穿破皮膚 瘺管,化膿性關節(jié)炎,,,35,輔助檢查實驗室檢查：白細胞計數升高，中性粒細胞比例升高，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增加。血培養(yǎng)可為陽性 影像學檢查：X線檢查早期關節(jié)周圍軟組織腫脹、關節(jié)間隙增寬；中期周圍骨質疏松；后期關節(jié)間隙變窄或消失，關節(jié)面毛糙，可見骨質破壞或增生；甚至出現畸形或骨性強直關節(jié)腔穿刺 ：漿液性 、膿性,化膿性關節(jié)

15、炎,36,處理原則：早期診斷、早期治療，全身支持治療，應用廣譜抗生素，消除局部感染灶非手術治療廣譜抗菌藥支持治療 局部治療：關節(jié)腔穿刺減壓術 、關節(jié)腔灌洗 、患肢制動 手術治療：關節(jié)鏡手術、切開引流 、矯形術,化膿性關節(jié)炎,37,骨與關節(jié)結核,概述： 骨與關節(jié)結核屬繼發(fā)性病變，絕大多數繼發(fā)于肺結核，少數繼發(fā)于消化道或淋巴結結核。好發(fā)于兒童和青少年。,38,骨與關節(jié)結核,病因 病原菌為人型結核分枝桿菌全身因素：

16、過度勞累、營養(yǎng)不良、其他慢性疾病、全身抵抗力下降局部因素： 局部抵抗力降低,39,骨與關節(jié)結核,病理分類★ 單純骨結核：病變僅局限于骨組織★ 單純滑膜結核：病變僅局限于滑膜組織★ 全關節(jié)結核：由以上2種演變過來,40,,,41,臨床表現癥狀 結核全身癥狀：低熱、脈快、食欲減退、盜汗、疲乏無力、消瘦、貧血等全身癥狀局部癥狀：起病緩，局部疼痛，疼痛可放射。兒童“夜啼”體征 關節(jié)積液與畸形 膿腫與竇道：寒性膿腫、

17、截癱,骨與關節(jié)結核,42,輔助檢查實驗室檢查 白細胞增多、紅細胞沉降率增快 、C反應蛋白升高、結核菌素試驗、膿液結核菌培養(yǎng) 影像學檢查X線早期無明顯改變，6～8周后骨質疏松和鈣化灶，軟組織腫脹影。病變發(fā)展，囊性變和骨膜炎CT 、MRI,骨與關節(jié)結核,43,處理原則非手術治療 全身支持療法 抗結核藥物治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程局部制動局部注射：適用于早期單純滑膜結核手術治療膿腫切開引流 病灶清除術 ：

18、術前應抗結核治療2-4周其他：關節(jié)融合術；截骨術；人工關節(jié)置換術,骨與關節(jié)結核,44,藥物治療,異煙肼：利福平：鏈霉素：,一線藥物,,第Ⅷ 對腦神經毒性：神經性耳聾,300mg晨頓服，2年以上,450mg晨頓服，3月以上,肝毒性：肝功、保肝藥,1g或0.75肌注,,,,首選藥物,足量、足療程、聯(lián)合用藥,45,治愈標準,1、全身情況良好，體溫正常，食欲良好2、局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合3、X線表現膿腫縮小、消失或已鈣化；

19、無死骨，病灶邊緣輪廓清晰4、3次ESR都正常5、起床活動已1年，仍保持上述4項指標,46,概述發(fā)病率居全身骨與關節(jié)結核的首位 椎體結核約占99% 腰椎結核發(fā)病率最高,脊柱結核,47,病理椎體結核分中心型和邊緣型兩種。1，中心型椎體結核：多見于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體。,脊柱結核,48,病理2，邊緣型椎體結核：多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤

20、及相鄰的椎體。椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征。,49,中心型,邊緣型,50,椎體破壞后可形成寒性膿腫：1、椎旁膿腫： 膿液匯集在椎體前、后方或兩側。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延。2、流注膿腫： 椎旁膿腫積聚至一定數量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現膿腫。,病理,51,冷膿腫流注途徑 椎旁----腰大肌----髂窩----腹股溝區(qū)----小轉子 ----腘窩,52,臨床表現

21、1.癥狀：結核全身癥狀 局部疼痛 放射痛：上段頸椎放射至后頸部；下段頸椎放射至肩或臂部；上段胸椎放射至上下腹部；下段胸椎放射至下腰或臀部；腰椎可放射至大腿前方,脊柱結核,53,臨床表現2.體征： 姿勢異常：腰椎結核病人拾物試驗陽性 脊柱畸形 壓痛和叩擊痛、 寒性膿腫和竇道 、 截癱,脊柱結核,54,拾物試驗拾物試驗（+）：病人從地上拾物時，不能彎腰需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物。,陰性,陽性,55,輔助檢查 X線 ：

22、早期陰性，椎體受累約50%可有椎體骨質稀疏，椎間隙變窄，死骨和椎旁陰影擴大，椎體壓縮呈楔形CT：清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成MRI ：具有早期診斷價值。主要用于顯示骨和軟組織病變，觀察脊髓有無受壓和變性。,脊柱結核,56,處理原則清除病灶、盡快恢復神經功能和防止脊柱畸形 非手術治療 全身支持治療 局部制動 抗結核治療,脊柱結核,57,處理原則手術治療 適應證：①脊柱結核有明顯死骨或較大寒性膿腫；②竇道流膿經久不

23、愈；③有脊髓壓迫癥或合并截癱；④椎間植骨，預防脊柱后凸畸形。手術方式：病灶清除術、植骨融合術、矯形手術,脊柱結核,58,常見護理診斷/問題疼痛 與骨關節(jié)結核病變和手術創(chuàng)傷有關營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與食欲不振和結核長期消耗有關低效性呼吸型態(tài) 與胸膜損傷、頸椎結核及咽后壁寒性膿腫有關軀體活動障礙 與疼痛、關節(jié)功能障礙、石膏固定、手術或截癱有關潛在并發(fā)癥 抗結核藥物毒性反應,脊柱結核,59,護理措施緩解疼痛 環(huán)境

24、和體位 制動 合理用藥 心理護理 改善營養(yǎng)狀況：飲食、營養(yǎng) 、輸血 維持有效的氣體交換：加強病情觀察、保持呼吸通暢,脊柱結核,60,護理措施抗結核藥物治療的護理 觀察抗結核藥物療效觀察藥物不良反應,脊柱結核,61,,62,護理措施功能鍛煉 健康教育 體位用藥功能鍛煉,脊柱結核,63,髖關節(jié)結核,概述髖關節(jié)結核（coxotuberculosis）是結核分枝桿菌通過血液循環(huán)侵入髖關節(jié)而引起的感染。發(fā)病率：第3位

25、兒童和青壯年多見，單側,64,病理,早期： 單純滑膜結核或單純骨結核后期： 寒性膿腫、病理性脫位,,腹股溝內側,臀部,65,髖關節(jié)結核,臨床表現癥狀：全身中毒癥狀和疼痛體征：壓痛、竇道形成、畸形、跛行,66,髖關節(jié)結核,臨床表現特殊體征： 4 字試驗陽性、 髖關節(jié)過伸試驗陽性 托馬斯（Thomas）征陽性,67,,,68,髖關節(jié)過伸實驗,患者俯臥，檢查者一手壓住患側骶髂關節(jié)，一手將患側膝關節(jié)屈至

26、90o握住踝部，向上提起，使膝過伸，此時必扭動骶髂關節(jié)，如有疼痛即為陽性，此試驗可同時檢查髖關節(jié)及骶髂關節(jié)的病變。,69,70,髖關節(jié)結核,處理原則：主要包括全身治療和局部治療單純滑膜結核：局部關節(jié)穿刺注藥，固定 單純骨結核：病灶清除，自體骨置入，固定 全關節(jié)結核：病灶清除術，髖關節(jié)融合術，全髖關節(jié)置換術，矯形截骨術,71,膝關節(jié)結核,臨床表現癥狀：患兒可因夜間突發(fā)疼痛而產生夜啼、易哭鬧等特有表現體征：疼痛、腫脹、跛行

27、、寒性膿腫和竇道和畸形,72,膝關節(jié)結核,處理原則非手術治療：支持治療，抗結核藥物，局部制動，關節(jié)穿刺 手術治療：關節(jié)滑膜次全切除術、病灶清除術、關節(jié)融合術,73,思考題,1.患兒，男，9歲，突然出現高熱?寒戰(zhàn)?頭痛?咽痛。三日后，出現右小腿上端持續(xù)性疼痛，不能活動。查體：體溫40.5℃，右小腿上端輕度腫脹，壓痛陽性。（1）該患兒主要的護理診斷是什么？（2）如何緩解疼痛？,74,思考題,2.馬女士，36歲，胸背部疼痛3個月，