腦出血恢復期護理業(yè)務查房

1、腦出血恢復期護理業(yè)務查房,,,一般資料,床號：21床 姓名：李娃娃 性別：女 年齡：53歲 住院號：15010223 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：閑居 主管醫(yī)生：劉未 責任護士：段可可 入院時間：2015年01月05日11時05分 入院方式：平車入科

2、 入院診斷：1.腦干出血恢復期 2.左側基底節(jié)外囊區(qū)腦出血恢復期 3.高血壓3級極高危組 4.高血壓性心臟病、左心擴大 5.肺部感染 6.腦梗塞,病情介紹,患者兒子代訴：于2014年12月03日20時00分

3、左右發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因突然出現(xiàn)呼之不應伴嘔吐一次胃內容物,繼之小便失禁，于2014年12月03日21時32分自行將患者送達我院急診科，完善相關檢查后以“腦干出血”收住ICU。經相關救治患者生命征平穩(wěn)，血壓控制平穩(wěn)，右側肢體活動不靈，言語含混，為進一步行康復功能鍛煉，于2015年01月05日11時05分入住我科行康復功能鍛煉。患者目前右側肢體活動不靈、言語含混，時有咳嗽、喉中偶有痰鳴，痰不易咳出，大便干。飲食較差，僅能進食流質飲食、時有飲

4、水嗆咳、吞咽稍困難。既往史：患者代訴：有高血壓史5年余，無藥物食物過敏史，無外傷史，手術史，無輸血史，預防接種不詳。,體格檢查,1 入院時生命體征：體溫36.4℃ 脈搏102次/分 呼吸20次/分 血壓140/100mmhg 2 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識清楚，問之能對答，言語含混。3 ?？茩z查：雙下肢無浮腫，四肢肌張力正常，左側肢體肌力正常，右側上肢肌力3+級，右側下肢肌力4級4

5、輔助檢查：4.1:(一)2014年12月03日我院CT:1.腦干出血，量約2ml。2.雙側側腦室旁小片狀低密度影，考慮梗塞。3右側上頜竇粘膜增厚。4胸部未見明顯異常。(二）2014年12月19日我院CT：1.腦干出血較前吸收。2.左側基底節(jié)外囊區(qū)腦出血，出血量約5ml。3.雙側側腦室旁小片狀低密度影同前，考慮梗塞。4。雙側上頜竇及蝶竇粘膜增厚。5.右肺小片狀滲出灶，雙側胸腔少量積液。（三)2014年12月28日復查頭顱及胸部CT:1.腦

6、干出血較前吸收。2.左側基底節(jié)外囊區(qū)腦出血較前明顯吸收。3.雙側側腦室旁小片狀低密度影同前，考慮梗塞。4.雙側上頜竇篩竇及蝶竇粘膜增厚同前。5，右肺小片狀滲出灶較前稍吸收，雙側胸腔少量積液較前稍吸收。4.2 :2015年01月13日尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌,主要治療,1.一級護理，無渣流質飲食。2.中/低頻脈沖電治療，關節(jié)松動訓練，言語訓練，運動療法，等速肌力訓練，平衡功能訓練，穴位貼敷治療，磁熱療法，偏癱肢體綜合訓練，普通針刺，電針

7、。3.0.9%氯化鈉100ml+氨溴索30mg靜脈輸液Bid 0.9%氯化鈉100ml+奧美拉唑40mg靜脈輸液Qd 5%葡萄糖250ml+維生素C2g+維生素B6 0.2g靜脈輸液Qd 復方氨基酸250ml：30g靜脈輸液Qd 0.9%氯化鈉250ml+小牛血800mg靜脈輸液Qd 0.9%氯化鈉100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g靜脈輸液Bid

8、 4.0.9%氯化鈉10ml+布地奈德混懸液1mg霧化吸入 5.辛伐他汀膠囊20mg po qn 甲磺酸氨氯地平片5mg po bid 吡拉西坦片0.8g po tid 氨溴索分散片30mg po tid 氯化鉀緩釋片 1g po BID,護理診斷及措施,P1焦慮 與擔心疾病愈后，缺乏疾病相關知識及腦

9、干出血后情緒障礙有關。 I1.1：加強心理護理關心病人，指導病人正確服藥配合治療。 I1.2：講解本病愈后效果，鼓勵病人做力所能及的 事情，克服不良嗜好，合理飲食。 I1.3; 向病人講解疾病的相關知識。 I1.4: 多于患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。 O1：患者情緒穩(wěn)定愿意配合醫(yī)生治療,護理診斷及措施,P2:發(fā)熱 與肺部感染有關。 I2.1: 密切觀察，測量體溫。觀

10、察生命體征，治療效果 ，飲水量，飲食量，尿量的變化。 I2.2：降低體溫，可物理降溫（如酒精拭浴，溫水拭?。┖退幬锝禍?，觀察降溫效果。 I2.3：補充營養(yǎng)水分，鼓勵病人多飲水，促進代謝物排出，給清淡、易消化的流質或半流質飲食。 I1.4:皮膚清潔，及時擦干汗液，更換衣物，保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。 O2: 患者體溫維持在36—38oC,護理診斷及措施,P3：軀體移動障礙 與單側肢體平衡能力

11、降低有關 I3. 1:向患者及家屬講解活動的重要性 I3.2:保持床單位整潔、干燥，無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激 I3. 3:保持關節(jié)功能位，防止關節(jié)變形后失去正常功能。 I3.4:每日進行四肢的主動和被動鍛煉。 I3.5:防止病人跌倒，確定安全。床鋪要有保護性床欄，保持地面干燥、防滑、防濕，活動時有人陪伴。 O3 ： 病人能按計劃循序漸進進行肢體功能的康復訓練，

12、日常活動能力逐步增強,護理診斷及措施,p4 自理能力缺陷 與腦出血所致的偏癱，運動障礙有關 I4.1 :協(xié)助病人入廁、洗漱，提高病人的自信心. I4.2:提供疾病的治療及預后的信息，強調正面效果，以增加病人自我照顧的信心。 I3.3：將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，減少體力消耗。 I4.4:進食時提供舒適的體位，便于使用的餐具。 I4.5：行走時，陪同者在感覺障礙側攙扶，禁

13、止在感覺障礙側放置熱水袋，不用過熱的水擦浴、泡腳，以免燙傷。 O4：病人臥床時生活需要能得到滿足，能夠完成力所能及的活動,護理診斷及措施,P5 吞咽障礙 與意識障礙與延髓麻痹有關 I5.1:評估吞咽障礙程度：觀察病人能否進食不同稠度食物吞咽情況，飲水時有無嗆咳，以及采用不同姿勢技巧時的吞咽、進食效果（量和速度）。 I5.2: 鼓勵能吞咽的病人進食高蛋白、高維生素的軟飯、流質或糊狀食物，避免粗糙、干

14、硬、辛辣等刺激性食物。少量多餐；給病人提供充足的進食時間，以利于充分咀嚼，如有食物滯留口內，鼓勵病人用舌的運動將食物運送以利吞咽；進食后應保持坐立位30~60min，防止食物反流。 I5.3:保持進食環(huán)境安靜、舒適，告知病人進餐時不要說話，減少進餐時分散注意力的干擾素，吞咽困難的病人不能用吸水管，用水杯飲水，杯中的水至少應保留半杯，因為水過少時，病人需要低頭飲水的體位會增加誤吸的危險；立即及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通

15、暢 。 O5:病人進食順暢，能夠保證每日需要量。,護理診斷及措施,P6語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經肌肉受損有關I6.1:評估病人失語的性質、理解能力，確定語言障礙的程度。I6.2:鼓勵病人克服羞怯心理，大聲說話，營造一種和諧的氛圍和輕松的語言交流環(huán)境。I6.3:采取多種方法進行溝通，如借助圖片、手勢、書寫或表情進行簡單而有效的溝通。與病人說話時速度要慢，給予病人足夠的時間做出反應。I6.4:向病人及家屬介

16、紹語言訓練的方法，進行發(fā)音肌群運動訓練（包括縮唇、伸舌、卷舌、鼓腮、吹氣等運動）及發(fā)音訓練，遵循由易到難的原則，使病人體會到成功的快樂，循序漸進堅持訓練。O6: 患者能夠表達生活需要,護理診斷及措施,P7:有受傷的危險 ：與共濟失調有關 I7.1：保持病房環(huán)境安靜，地面干凈無積水， I7.2：服用降壓藥后如有眩暈，惡心，乏力時，立即平臥，增加腦部供血，服藥后不要站立太久，床邊活動時要有人陪伴，起床動作要輕。 I7.3:

17、 病人休息時使用保護性床欄，保持地面干燥。O7：病人住院期間未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象,護理診斷及措施,P8: 有皮膚完整性受損的危險:與軀體移動障礙，一側肢體偏癱血液循環(huán)不良有關I8. 1 : 保持床鋪清潔，干燥，無皺折，無渣屑，如有污染及時更換，I8. 2: 加強營養(yǎng)給予高蛋白，高維生素的飲食I8.3:協(xié)助病人q2h翻身，動作輕柔，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。I8.4；觀察骨骼突出部位的受壓情況。I8.5：每日溫水擦浴，禁

18、用刺激性洗潔用品。O8：患者無壓瘡發(fā)生,護理診斷及措施,P9: 知識缺乏：與缺乏腦出血相關知識有關I9.1：疾病知識指導：告知病人及家屬本病的病因，病程特點、病變長,累及的部位，病人常出現(xiàn)的癥狀和體征、治療的目的、方法以及預后。鼓勵病人樹立信心，掌握自我護理的方法，堅持配合治療，堅持功能鍛煉和日常生活活動訓練，最大限度地維持生活自理能力,增強體質和機體免疫力，減少復發(fā)。I9.2 ：飲食指導：給予高蛋白、低脂、低糖、富含多種維生素，

19、易消化、易吸收的無渣飲食，并維持足夠的體液攝入, I9.3：用藥指導：指導病人了解本本病常用的藥物及用法、可能出現(xiàn)不良的反應和用藥注意事項。 O 9：病人能正確服藥，基本了解腦干出血疾病康復的相關知識,護理診斷及措施,P10: 睡眠形態(tài)紊亂 與焦慮、環(huán)境改變、左側肋間疼痛有關I10.1:保持病房環(huán)境安靜，舒適，盡量避免噪音。I10.2:病人睡眠期間減少不必要的干擾。I10.3:盡量減少或消除影

20、響病人睡眠形態(tài)的相關因素。協(xié)助醫(yī)生調整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時間。為病人安排合理的運動、活動及減少白天睡眠。幫助病人適應生活方式或環(huán)境的改變。O10:患者夜間可間斷入睡,護理診斷及措施,P11:疼痛 與左側肋間局部軟組織損傷有關I11.1:局部制動 選用夾板、繃帶等方法固定制動，以緩解疼痛，利于修復。I11.2；配合局部治療 早期局部冷敷，24小時后可熱敷和理療。O11：疼痛無緩解,潛在并發(fā)癥

21、 上消化道出血,評估有無上消化道出血的先兆表現(xiàn)：如嘔血、黑便、有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃管鼻飼的病人,注意回抽胃液,并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性 ,解柏油樣大便等情況考慮為上消化道出血。如伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等情況考慮為出血性休克。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，配合搶救，開通靜脈。大出血時病人應取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦供血，嘔吐病人應取半臥位或側臥位，防止誤吸。盡快補充血容量，止血。,健康教育,避

22、免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多食高蛋白、低鹽、低脂、高熱量的易消化飲食生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣?？祻陀柧氝^程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應在康復醫(yī)師指導下循序漸進，持之以恒。正確服藥降壓藥，定期測血壓，復查病情病人肢體偏癱導致生活不能自理而產生自卑及對疾病的恐懼心理，應尊重關心病人， 向病人講解相關知識， 保持情緒穩(wěn)定，向病人提供有關疾病的可靠信息，避免任