臨時(shí)起搏器在外科患者圍術(shù)期的應(yīng)用

1、臨時(shí)心臟起搏器在外科患者圍術(shù)期的應(yīng)用,,目錄,content,,,3,,,4,,,心肌的電生理特性,5,,,6,,,,7,,,第一代：固律型心臟起搏（VOO）,起搏器的發(fā)展,第四代：自動(dòng)化心臟起搏,第三代：生理型心臟起搏（DDD/AAI）,第二代：按需型心臟起搏（VVI）,8,1,治療性心臟緊急起搏,2,預(yù)防性臨時(shí)心臟起搏,9,治療性心臟緊急起搏,急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的AVB、嚴(yán)重竇性

2、心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、阿-斯綜合征,反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速等給予起搏或超速起搏治療,不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常,10,預(yù)防性臨時(shí)心臟起搏,心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí),非心臟外科手術(shù)合并心臟疾病,快速性心律失常，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療有顧慮者,冠狀動(dòng)脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療,11,非心臟手術(shù)誘發(fā)嚴(yán)重心臟事件,12,圍手術(shù)期安置保護(hù)性臨時(shí)起搏器，可以有效地提高心率，增加心排血量，改善心臟和其

3、他重要臟器的供血，預(yù)防和治療術(shù)中和術(shù)后的緩慢性心律失常，為患者提供安全保障。,13,,,《2014 年ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南：心血管病評(píng)估和管理》,,14,,,15,,,血常規(guī)、常規(guī)生化檢測(cè)出凝血時(shí)間心臟B超、心臟X像Holter 記錄術(shù)前心電圖術(shù)前簽字起搏器、電極準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備,16,,,包括股靜脈，鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。 心

4、內(nèi)科導(dǎo)管室要求，穿刺股靜脈！ 除非外科要求必須穿刺鎖骨下靜脈，但必須告知外科醫(yī)師和病人及家屬此途徑的風(fēng)險(xiǎn)！?。?穿刺血管選擇,17,,,18,,,19,,,沿鞘管送起搏電極至右室心尖部（偶爾右心耳），右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿(mǎn)意。 一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。 電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處

5、。酒精消毒后局部覆蓋無(wú)菌紗布包扎。,電極導(dǎo)管定位與固定,20,,,電極最終到位圖（右室心尖部）,21,,,起搏心電圖,AAI起搏 起搏、感知功能良好,22,,,起搏心電圖,AAI起搏 心房不起搏,23,,,起搏心電圖,VVI起搏 起搏、感知功能良好,24,,,起搏心電圖,VVI起搏 起搏、感知功能不良,25,,,起搏電參數(shù)調(diào)節(jié),起搏頻率 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40-120次/分，通常取60次/分為基本頻

6、率。起搏閾值 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流3-5mA，電壓3-6V。感知靈敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV。,26,,,臨時(shí)起搏器安置術(shù)并發(fā)癥,,,,,1.穿刺并發(fā)癥,2.導(dǎo)管移位,3.心肌穿孔,動(dòng)脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血（氣）胸、氣栓、靜脈血栓、感染等。,為臨時(shí)起搏最常見(jiàn)并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。,該并發(fā)癥的發(fā)

7、生率相對(duì)較低，大約為0.1%。,27,,,臨時(shí)起搏器安置術(shù)并發(fā)癥,,,,,4.導(dǎo)管斷裂,5.膈肌刺激,6.心律失常,因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長(zhǎng)和體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。（一次性耗材不存在）,電極插入位置過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)所致?？蓪?dǎo)管退出少許。,最常見(jiàn)的是室性異位心律，多不需特殊處理。,28,,,1、搬動(dòng)病人要小心，防止電極脫開(kāi)或刺破右心室。,2、琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而

8、減弱起搏效果。,3、缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動(dòng)。,4、去極化肌松藥琥珀膽堿引起的肌顫可影響起搏效果，應(yīng)避免應(yīng)用。肌松藥應(yīng)選用非去極化者。,5、應(yīng)避免體溫下降所引起的顫抖。,29,,,6、強(qiáng)電磁感應(yīng)對(duì)心臟起搏器影響重大。 選用非同步臨時(shí)心臟起搏器（VOO或VVI）； 地線(xiàn)接地處遠(yuǎn)離起搏器和導(dǎo)線(xiàn)（超過(guò)15cm） ； 減少電刀的使用，盡量使用雙極電刀； 盡可能降