貴溪華潤燃氣有限公司8&amp#183;27事故

1、貴溪華潤燃氣有限公司8·27事故,二O一O年十月,教訓與反思,貴溪華潤燃氣“8.27”事故發(fā)生至今已整整2個月了，每每經(jīng)過建設大道事故發(fā)生地，尚未修復的破損門窗映入眼簾。,傷者在病床上痛苦的表情不禁在腦海中浮現(xiàn)，2010年8月27日原本是一個普普通通的日子，因為一起事故，改變了許多人的命運。痛苦的往事不堪回首，每一次回憶都是一次心靈的刺痛。,（爆炸現(xiàn)場）,（在爆炸中的傷者）,1、事故發(fā)生的經(jīng)過,2010年8月27日凌晨3時36

2、分，貴溪市公安消防值班室接到報警：貴溪市教育局對面發(fā)生爆炸，引起火災。貴溪市消防大隊在3點38分左右趕到現(xiàn)場，開始滅火、救援、警戒并運送傷員救治。,我在3點51分接到119指揮中心報警電話，立即通知應急小組立即趕到現(xiàn)場并采取相應的行動，巡線搶修組值班人員在4點07分趕到現(xiàn)場，4點20分關閉此管道前后的閥門，大火被撲滅。,（消防救援）,（現(xiàn)場狼藉不堪）,2、事故造成的損失,1、人員傷亡情況：事故造成1人當場死亡、3人受傷，其中一名男性傷者

3、于29日凌晨傷重死亡，另兩人目前在上海接受治療，恢復情況良好。2、財產(chǎn)損失情況：四間店面損壞、店內財產(chǎn)損毀，建筑物主體安全。3、停氣損失情況：中壓管道兩公里停氣，所帶7個樓盤800戶居民、4家商業(yè)用戶停氣。 4、事故墊付費用：目前公司配合政府預付理賠金、醫(yī)療費用約168萬元。,,3、事故調查的初步結論,事故發(fā)生后，貴溪市政府成立了以公安、消防、建設、安監(jiān)、質檢、衛(wèi)生、街道辦等部門負責人為成員的領導小組，成立了事故調查、安全保衛(wèi)組、

4、安撫組、傷員救治組、現(xiàn)場清理組和宣傳報導組六個工作小組。,8月29日，事故調查組對爆炸店面門口埋設的天然氣管進行開挖，貴溪公司配合氮氣置換升壓檢漏，停氣管段壓力上升至0.03Mpa時查出爆炸店面門口處天然氣管道下方距離來氣方向管道接頭2.2米出現(xiàn)泄漏點。,事故調查組結合詢問、走訪和現(xiàn)場勘察、試驗等分析，以事故調查組名義，出具了《貴溪市“8.27”爆炸燃燒事故初步調查報告》，報告中指出事故初步結論為：貴溪華潤燃氣有限公司天然氣管道泄漏，造

5、成爆炸燃燒事故。,3、事故調查的初步結論,9月1日14:00事故調查組對事故管段進行現(xiàn)場測量、切割取出、清洗試壓、查勘破裂部位、封存。,,（管段裂縫情況圖 ）,可見沿管道縱向有0.5米長的裂縫。之后，貴溪公司對已切割管道2端的管道進行打壓，壓力升值0.46MPa,穩(wěn)壓1小時，結果合格。證明該裂縫即為管道唯一裂口。,9月19日事故管道（福建振云公司生產(chǎn)）被送至北京化學建筑材料監(jiān)督檢驗中心進行測試，測試周期需2個月，測試結果是判斷管道開裂原

6、因的主要依據(jù)，也是鑒定事故責任的依據(jù)。,4、事故發(fā)生后的應對,（1）貴溪華潤公司的應對措施事故發(fā)生后，貴溪公司按照應急預案積極開展應對工作，在第一時間成立了事故應急管理小組，就配合事故調查、輿論引導控制、受損統(tǒng)計理賠、死傷家屬安撫、搶險施工、改造方案等開展工作。,人員分工情況如下：應急小組總負責人――陳建清（總經(jīng)理）對外統(tǒng)一口徑－新聞發(fā)言人――劉良勇（副總經(jīng)理） 配合事故調查負責人――陳方（副總經(jīng)理） 受損統(tǒng)計

7、、理賠負責人――董鋒（副總經(jīng)理） 受害人家屬安撫負責人――吳新民（副總經(jīng)理） 搶險施工負責人――陳剛（工程總監(jiān)） 管網(wǎng)改造方案負責人――孫雪松（運行總監(jiān)） 管網(wǎng)普查、檢漏負責人――谷旭光（輸配經(jīng)理）應急小組人員每日不定時碰頭開會溝通，匯報各自職責工作情況，商議下一步工作開展，預先準備應對措施。,4、事故發(fā)生后的應對,（2）集團 公司的指導與幫助1）事故發(fā)生后，集團領導王彥副總于27日晚趕赴貴溪

8、指導救援善后工作，集團運營部付孔亮助理總經(jīng)理、邵山助理總經(jīng)理、高峰經(jīng)理，投資部范哲助總也分別趕赴現(xiàn)場指導后續(xù)工作的開展。2）針對事故處置以及后續(xù)福建振云材料的更換，集團于9月5號在深圳召開專題會議，制定了后續(xù)應對措施，決定對福建振云提供的管材按“先中壓后低壓，先大管后小管”的原則進行全面更換。3）集團領導馬國安董事長、王傳棟總經(jīng)理分別先后作出重要批示，對事故處理指明了方向。,,（3）兄弟公司的 支持與幫助1）福州華潤公司支持提供L

9、NG瓶組供氣裝置，配合調查振云公司管材檢驗報告造假。2）廈門華潤公司派人攜儀器幫助檢測沼氣。3）景德鎮(zhèn)華潤公司提供鉆眼機幫助進行全面排查。,5、事故管道的情況,1）調查組對管道現(xiàn)場測量管中距建筑基礎：80～87CM管頂埋深：76～83cm2）該管道建設時間：2008年7月～2008年12月，使用材料為“振云”及“楓葉”管材，管徑De315，當時公司該路段工程管理人員及負責人均已離職，建設路停氣路段（長2.054公里）

10、使用振云材料數(shù)量據(jù)現(xiàn)有資料查證初步認定約1200米3）設計、施工等單位信息：設計單位：無錫華潤燃氣工程設計有限公司（2008.06）施工單位：江西省礦山隧道建設總公司（資質符合要求）監(jiān)理單位：江西省金洪建設監(jiān)理公司監(jiān)檢報告、特種設備使用登記證齊全供氣時間：2009年1月9日，供應空混氣，2010年6月21日置換為天然氣供氣壓力：0.15MPA，設計壓力：0.4MPA,6、使用福建振云管材情況,公司燃氣管網(wǎng)所使用的福建振云管

11、材均為江西銅城天然氣有限公司購買，2007年8月30日，銅城天然氣有限公司（以下簡稱銅城天然氣）與福建振云簽訂了購買合同，以賒賬方式先后共采購了14公里的管材，其中DE315為6834.4米，其余規(guī)格約7256米,據(jù)施工單位回憶，在對該管段施工過程中發(fā)現(xiàn)，切割管道時鋸至管徑2/3時，管道較容易折斷。銅城天然氣和貴溪華潤公司曾懷疑管道質量有問題，并將管道多次送檢，具體內容右圖：,注：第三次送檢，公司采取的措施有：召開專題會議，參加單位：貴

12、溪華潤、監(jiān)理公司、施工單位、管材廠家。檢測報告送江西質量技術監(jiān)督局答復;此為個例，出具合格監(jiān)檢報告。,6、使用福建振云管材情況,,,鋪設的振云管道用綠色標出,7、目前情況進展,（1）事故善后情況由于政府積極處置與公司的全力配合，事故善后進展平穩(wěn)。除傷者徐金菊一家理賠尚未完成，其余均已處理完畢。傷者在醫(yī)院得到良好治療，康復狀況良好。（2）管網(wǎng)改造貴溪市政府成立了常務副市長為組長的管網(wǎng)改造領導小組，積極推進涉及振云管網(wǎng)的改造，目前已

13、完成6公里穿管作業(yè)、1.4公里的重新鋪設工作，320國道沿線用戶已恢復供氣，電廠小區(qū)LNG瓶組臨時供氣裝置已經(jīng)拆除。（3）停氣用戶處置涉及約900戶居民用戶和9家商業(yè)用戶的停氣期間補償工作平穩(wěn)開展，未產(chǎn)生激烈的反應。（4）社會輿論控制目前社會反響較為平穩(wěn)，沒有其他輿論媒體報道。,事故發(fā)生后，貴溪市政府成立了事故調查小組，江西省質量技術監(jiān)督局組成了專家組配合調查，目前調查報告還未出臺。就配合調查了解的信息以及集團運營部專家實地

14、勘驗結果，“8.27”事故產(chǎn)生的主要原因如下：,1、選用的福建振云管材存在質量問題,敷設于人行道下的管道，埋設深度達70厘米的情況下，在無明顯外力沖擊與重物碾壓時發(fā)生縱向開裂，結合前期管道施工過程中表現(xiàn)出材質脆性大的情況判斷，事故管段的材質存在缺陷的可能性很大。9月19日已將事故管段送檢，目前得到的信息反饋是管道檢驗指標存在較大偏差，但最后的檢驗報告尚未接到。,2、管道與爆炸房屋的安全間距不足,根據(jù)城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范（GB50028-20

15、06）第6.3.3條規(guī)定，中壓A燃氣管道距建筑物基礎的距離不小于1.5米，但事故管道距商鋪的基礎僅為0.48米，距離不符合要求。雖國標在條文解釋中闡述間距與事故發(fā)生并無必然因果關系，但“8.27”事故管段產(chǎn)生的泄露正是通過地下土壤和各種管道間隙滲入室內，遇明火產(chǎn)生爆炸。 該條管道經(jīng)過規(guī)劃審批，事故的臨街商鋪超出了政府規(guī)劃紅線，政府曾要求退出紅線以內，但房東不予理睬，政府也未采取強制措施。,3、輸配管理存在漏洞,◆ 安全宣傳不到位

16、,8月26日下午3時開始，據(jù)部分群眾已經(jīng)聞到有臭味，但并不知道是天然氣的味道，商鋪業(yè)主以為是液化石油氣鋼瓶泄漏或周圍有人傾倒殘液，還曾把鋼瓶從屋內取出，放在外面。事故后，周圍群眾反映知道這里曾經(jīng)有天然氣管道施工，但不知道是否已經(jīng)通氣，也不知道天然氣的味道等知識。反映出貴溪華潤公司對管道周圍群眾的教育不足，安全宣傳不到位。,◆ 巡線管理有漏洞,貴溪公司按照要求制定了安全巡線制度與流程，要求巡線班每月一查漏，對管理的管線周邊5米范圍內的檢漏

17、管、窨井進行查漏；每天一巡查，對管理管線有無占壓、第三方破壞進行巡查。巡查人員既是安全巡查員更應是安全宣傳員，如果能對沿線群眾咨問了解，除能了解到瞬時的重載碾壓等情況，也能讓群眾了解天然氣有關常識。,◆ 場站運行監(jiān)控失職,根據(jù)貴溪公司LNG站出站流量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)從27日凌晨1點開始流量開始增加，到凌晨3點半，流量較平時增加約2000方。廠站監(jiān)控人員在發(fā)現(xiàn)流量異常增大后未采取任何措施，僅僅是認為工廠夜間生產(chǎn)，也未對工廠了解。場站監(jiān)控如能及時

18、警報，“8.27”事故或許將能夠避免。,1、安全是企業(yè)正常平穩(wěn)運營的基礎,事故發(fā)生后，公司一切正常的工作完全打亂了，公司工作中心轉移到事故善后以及管網(wǎng)改造上，正常的市場開發(fā)、客戶服務、行政改革受到極大影響，員工樹立的自信心也受到極大打擊，配合事故調查、事故理賠、人員安撫救治等等浪費了公司大量精力。事故對公司正常生產(chǎn)經(jīng)營的影響真真切切地發(fā)生著。血的教訓告訴我們，沒有安全保障的公司就無法正常經(jīng)營。,2、安全管理工作是一項系統(tǒng)工程，必須全過程

19、的保證安全管控的有效性,運行管道的泄露事故直接反映出的是工程質量、運行管理的問題，其背后尚有安全文化建立、責任制度落實、績效考核制度貫徹、安全資金保障等諸多環(huán)節(jié)，所以作為一項系統(tǒng)工程，就必須系統(tǒng)考慮橫向到邊、縱向到底的安全體系是否有效。,◆ 工程建設的可靠性，是公司安全運營的前提,“8.27”事故的發(fā)生蘊藏在工程建設的過程中。建設大道可以說是貴溪華潤接手銅城天然氣公司后按程序建設的比較規(guī)范的一個項目，該項目手續(xù)完備，檢驗資料、參建單位資

20、質齊全，但就工程管理中依然存在諸多問題。 （1）工程監(jiān)管主體責任未落實。參與工程建設監(jiān)管的單位如貴溪 質量技術監(jiān)督局、監(jiān)理單位、省鍋檢院、業(yè)主單位，管理責任不落實。 （2）工程主材的選用不當，過程中沒有建立完備的材料追蹤體系。 （3）施工單位掛靠現(xiàn)象嚴重，管理力量薄弱。,◆ 安全運營圍繞“兩點一線”展開，在高度重視場站管理的同時，更應對處于開放環(huán)境中的管線與用戶重點關注。1：貴溪管網(wǎng)先天不

21、足，安全供氣可靠性差。2：穿越工業(yè)園區(qū)與國道的管線，存在第三方破壞的隱患。3：燃氣開通年限短，用戶安全意識比較薄弱。4：安全宣傳針對性不強，沿途群眾與終端用戶的安全宣傳與教育不足。,◆ 事故搶險暴露出搶險協(xié)同不足，同消防部門部門的協(xié)同演練少,3、人是安全管控制度落地的核心,人、機、環(huán)境、制度是安全管理的四個目標，相較而言，由于人存在著很大的不確定性與可塑性，所以，人既是安全管控的主要目標，也是安全管控能否扎實開展的關鍵。 “8

22、.27”事故是一起偶發(fā)的管道泄漏事件，但也集中反映了公司安全管控中人的缺失，安全巡檢如能建立沿線定點聯(lián)絡人、沿途安全宣傳深入人心，場站值守人員如能反應及時，這起事故或許就能避免?！?.27”事故說明了公司安全管理特別是對人的管理存在漏洞。,◆ 員工責任意識不強,燃氣行業(yè)作為高危公共行業(yè)，涉及千家萬戶，安全管控點多面廣，管理難度很大，從業(yè)員工必須以高度的社會責任感來看待所從事的事業(yè)。我們常說“從事燃氣事業(yè)要有如履薄冰、如臨深淵的感覺”，

23、 強烈的責任意識促使我們不放過任何可能的安全隱患，也只有責任意識才會促使員工主動提升自己的業(yè)務技能，更好地做好本職工作。,◆ 員工特別是一線操作員工的業(yè)務技能急需加強,◆ 促進員工責任意識提升、業(yè)務技能進步的外部機制尚未有效開展,4、加大安全資金投入，提高安全可靠性,◆ 公司經(jīng)營資金的匱乏，使得安全投入歷史欠賬太多,◆ 承接銅城天然氣公司原有的資產(chǎn)與在建工程，存在的不規(guī)范現(xiàn)象嚴重，安全隱患較多，需要投入的整改資金大，更加劇了

24、安全投入的欠賬,“8.27”事故的發(fā)生，給華潤燃氣集團的聲譽造成不可挽回的損害、對貴溪華潤燃氣的生產(chǎn)經(jīng)營造成了極大影響，作為公司安委會主任，作為公司安全生產(chǎn)的第一責任人，我深感愧對集團的信任和厚愛，我真心接受集團對我的任何處分。 痛定思痛，在深深自責檢討的同時，也希望就“8.27”事故中個人的一些反思與感悟向各位領導進行匯報。,,1、安全不應心存僥幸,“8.27”事故的發(fā)生根源在于管材不合格，合資公司成立前已經(jīng)鋪設近10公里，尚有

25、將近4KM管材堆放在路邊，為使這批材料不至于報廢，工程部門在對材料取樣送檢合格后，投入到建設大道工程上。施工過程中暴露的脆性問題被兩次送檢合格所掩蓋，企業(yè)沒有從振云公司定型檢驗、出廠監(jiān)檢等方面追索，由于大量振云管道鋪設已完成，如果進行淘汰更換，在當時合資公司資金狀況下是很難做出決定的，另外受到下游用戶通氣合同的約束，驗收合格后的投產(chǎn)通氣是當然的選擇。應當說建設大道于2009年1月投入使用是有些擔心的，但擔心主要來自安全間距的不足，由于縣

26、級市城市市政設施管理的混亂，地下管網(wǎng)的資料幾乎是片空白，燃氣管道是唯一一家辦理規(guī)劃許可的管線單位，擔心相鄰管線施工破壞造成事故，并沒有擔心主材出現(xiàn)問題。施工中發(fā)現(xiàn)的問題沒有高度重視，心存僥幸。,2、安全更應夯實基礎,貴溪華潤公司脫胎于民營企業(yè)，各項管理基礎都較為薄弱。合資公司成立后，按照集團指引要求，公司加大基礎管理工作建設，特別是安全管理體系的建設，即安全組織體系、安全責任制、安全管理制度、安全宣傳體系、應急搶險預案、安全評價體系、安

27、全信息體系等等。這些體系的建立與完善是一個長期過程。作為夯實安全管理的基礎，應當是對內提高員工安全意識、安全責任感，對外提高用戶與群眾的燃氣安全意識。,1：加大安全宣傳教育力度2：加大績效考核力度，提高員工責任意識3：引進安全風險抵押金制度4：推動合格班組建設，完善最基層管理單元，壯大基層管理能力,1：加大安全宣傳教育2：協(xié)同政府部門，擴大安全宣傳影響力3：改進宣傳模式，點面結合，突出宣傳的效果,3、發(fā)展促安全，安全保發(fā)展,企

28、業(yè)的快速健康發(fā)展有力的推動安全軟硬件的改善與提高，同時安全條件的改善又將很好地為企業(yè)發(fā)展保駕護航。安全與發(fā)展本是相輔相成，相得益彰。但在企業(yè)發(fā)展的某些階段，兩者的關系常常會發(fā)生沖突。,4、項目安全評價的重要性,項目公司安全評價是對企業(yè)安全狀況的全面檢查，安全評價報告將是企業(yè)改進的指導，為工作改進指明方向。1）項目收購前評價2）項目收購后評價3）經(jīng)營過程中評價 安全評價=體檢報