中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[1]

1、數(shù)字傳媒中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組中圖分類號(hào):R743文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:C文章編號(hào):10081089(2011)03006707doi:10.3969j.issn.10081089.2011.03.024急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見(jiàn)的腦卒中類型占全部腦卒中的60%～80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療

2、、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開(kāi)始組織編寫中國(guó)腦血管病防治指南2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)開(kāi)始推廣2007年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國(guó)腦血管病防治指南第1版為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表第1版指南在使用過(guò)程中也得到多方改進(jìn)建議。因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委托腦血管病學(xué)組對(duì)第1版指南進(jìn)行修訂。為方便臨床使用本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治

3、過(guò)程。撰寫組通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見(jiàn)并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方案。在臨床實(shí)踐中醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。1修訂原則在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下參考國(guó)際規(guī)范結(jié)合國(guó)情、可操作性、第l版使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合國(guó)情和實(shí)用性制定。對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問(wèn)題先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)(文獻(xiàn)檢索至2009年1

4、1月)的歸納和分析評(píng)價(jià)然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)和共識(shí)給出推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)(如A級(jí)證據(jù))缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)并充分討論達(dá)成共識(shí)。對(duì)國(guó)內(nèi)常用療法在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下充分考慮國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。2推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(包括治療和診斷措施)2.1推薦強(qiáng)度(分4級(jí)Ⅰ級(jí)最強(qiáng)Ⅳ級(jí)最弱)Ⅰ級(jí):基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)Ⅱ級(jí):基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)Ⅲ級(jí):基于C級(jí)證

5、據(jù)和專家共識(shí)Ⅳ級(jí):基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。2.2治療措施的證據(jù)等級(jí)(分4級(jí)A級(jí)最高D級(jí)最低)A級(jí):多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量)B級(jí):至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCTC級(jí):未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí):無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。2.3診斷措施的證據(jù)等級(jí)(分4級(jí)A級(jí)最高D級(jí)最低)A級(jí):多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考(金)標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)

6、價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究(高質(zhì)量)B級(jí):至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)(較高質(zhì)量)C級(jí):回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí):無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。3院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。3.1院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能:①一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木②一側(cè)面部麻木或口角歪斜③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難④雙眼向一側(cè)凝視⑤一側(cè)或雙眼視

7、力喪失或模糊⑥眩暈伴嘔吐⑦既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐⑧意識(shí)障礙或抽搐。3.2現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理包括:①處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題②心臟觀察③建立靜脈通道④吸氧⑤評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免:①非低血糖患者輸76中國(guó)臨床醫(yī)生2011年第39卷第3期(總227)ChineseJournalFClinicians頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變特別是狹窄和斑塊很有幫助TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效

8、果但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度為70%～100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。DSA的準(zhǔn)確性最高仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。6.1.3實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查:①平掃腦CT或MRI

9、②血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物④全血計(jì)數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)⑤凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)⑥氧飽和度⑦胸部X線檢查。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查:①毒理學(xué)篩查②血液酒精水平③妊娠試驗(yàn)④動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)⑤腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)。6.1.4診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù):①急性起?、诰衷钚陨窠?jīng)功

10、能缺損少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者)④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變⑤腦CT或MRI有梗死病灶。6.1.5病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型將缺血性腦卒中分為:大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型5型。6.1.6診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟:①是

11、否為腦卒中排除非血管性疾病。②是否為缺血性腦卒中進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。③腦卒中嚴(yán)重程度根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。④能否進(jìn)行溶栓治療核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證(見(jiàn)溶栓中相關(guān)內(nèi)容)。⑤病因分型參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見(jiàn):①對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(Ⅰ級(jí)推薦)。②在溶栓等治療前應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(Ⅰ級(jí)推薦)。③應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(Ⅰ

12、級(jí)推薦)。④所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(Ⅰ級(jí)推薦)。⑤用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)。⑥應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)但在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類檢查。⑦根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(Ⅰ級(jí)推薦)。6.2一般處理目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下。6.2.1吸氧與呼吸支持①合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖?應(yīng)給予吸氧氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開(kāi))及輔助呼

13、吸。②無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。6.2.2心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。6.2.3體溫控制①對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。②對(duì)體溫38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。6.2.4血壓控制6.2.4.1高血壓約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高原因主要包括:疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦

14、卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者24小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示入院后約1.4%的患者收縮壓≥220mmHg5.6%的患者舒張壓≥120mmHg。6.2.4.2低血壓腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量

15、減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因給予相應(yīng)處理。推薦意見(jiàn):①準(zhǔn)備溶栓者應(yīng)使收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。②缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病可予謹(jǐn)慎降壓治療并嚴(yán)密觀察血壓變化必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)最好應(yīng)用微量輸液泵避免血壓