中后縱膈疾病診斷

1、中后縱膈疾病診斷,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 王志敏2014-12-26,縱膈劃分,三分法：沿心臟大血管影前緣畫一條曲線分前中縱膈，沿心臟后緣和氣管后壁畫一條線分中后縱膈,,,,,,,縱膈劃分,五分法：胸4椎體下緣到胸骨角劃一條線，分上下區(qū)；上區(qū)以氣管后壁分前后；下縱膈分三個區(qū)：心臟肺門為中區(qū)，其前后分別為前區(qū)和后區(qū),,,,,縱膈劃分,六分法：胸4椎體下緣到胸骨角劃一條線，分上下；沿心臟大血管影前緣畫一條曲線分前中縱膈，沿心臟后緣和氣管

2、后壁畫一條線分中后縱膈,,,,,,,,,縱膈劃分,九分法：胸4椎體下緣到胸骨角劃一條線，分上中；肺門下緣水平線分中下；沿心臟大血管影前緣畫一條曲線分前中縱膈，沿心臟后緣和氣管后壁畫一條線分中后縱膈,,,,,,,,,,定位診斷,邊緣：縱膈內(nèi)腫塊邊緣多光滑、銳利；縱隔型肺癌邊緣較毛糙，瘤-肺界面可見毛刺征象形狀：縱隔腫瘤分葉征象少見，縱隔型肺癌外緣常常呈分葉狀位置：縱膈腫塊中心點位于縱隔，與縱膈呈鈍角相交；縱隔型肺癌中心點多位于肺內(nèi)，夾

3、角多為銳角臨近組織改變：縱隔型肺癌鄰近肺野常有肺氣腫、肺不張和阻塞性肺炎等改變支氣管受累情況：縱隔腫瘤支氣管受累極少，或僅表現(xiàn)為受壓推移改變；縱隔型肺癌受累支氣管狹窄、阻塞,且管腔內(nèi)外有軟組織塊影,,,,,,,定性診斷,胸腔入口區(qū)：甲狀腺疾病、淋巴管瘤前縱膈：胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊腫中縱膈：淋巴結(jié)病變，氣管、支氣管囊腫、腫瘤后縱膈：神經(jīng)源性腫瘤,中縱膈疾病的診斷,淋巴結(jié) (1)肉芽腫性病變

4、 ?結(jié)核 ?結(jié)節(jié)病 ?其他... (2)腫瘤性病變 ?原發(fā)性：淋巴瘤、巨淋巴細胞增生癥 ?繼發(fā)性：轉(zhuǎn)移瘤氣管和支氣管囊腫、腫瘤,,,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核,淋巴結(jié)結(jié)核在病理上分為4期第一期:淋巴組織樣增生形成結(jié)節(jié)和肉芽腫第二期:淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)“干酪樣”壞死第三期:淋巴結(jié)包膜破壞并粘連第四期:“干酪樣”物質(zhì)排除后形成空洞,此期在縱

5、隔淋巴結(jié)結(jié)核中較少見,,,,,性別：男性年齡：51歲外院肝臟手術(shù)史2年，具體情況不詳本次因劍突下不適就診,,,,,,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為密度/信號不均,病灶中央不均勻的低密度/低信號，反映淋巴結(jié)內(nèi)“干酪樣”壞死在MRI中較具特征的表現(xiàn)為T2WI低信號，究其原因為病灶干酪樣壞死后含水量減少,,增強后病灶強化明顯、均勻，其原因主要是淋巴結(jié)增殖灶內(nèi)含有大量的毛細血管,病灶血供豐富也可表現(xiàn)環(huán)形強化及分隔強化，原因為淋巴結(jié)外周緣或液化區(qū)

6、分隔帶含有豐富的毛細血管肉芽組織，該特征對縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的定性診斷具有決定性作用,結(jié)節(jié)病,雙肺門對稱性淋巴結(jié)腫大，呈土豆樣改變，伴或不伴縱膈淋巴結(jié)腫大實變影或磨玻璃樣滲出影 網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影或蜂窩肺肺內(nèi)結(jié)節(jié)影胸膜下線、胸腔積液最常見的表現(xiàn)是磨玻璃樣滲出影和結(jié)節(jié)影，約占所有表現(xiàn)的80％,,女，38歲氣喘10余天雙肺呼吸音粗，未問及干濕啰音CT0215917J,,,,,巨淋巴細胞增生癥（Castleman’ disease，CD）

7、,是一種少見的慢性淋巴組織增生性疾病,多見于中青年人病變以胸部內(nèi)最多見，其中以縱隔為最常見部位，肺門次之病理上分為透明血管型（80％～90%）、漿細胞型（l0％～20％）和混合型（很少見）,病理表現(xiàn),透明血管型鏡下表現(xiàn)為豐富的血管透明樣變的生發(fā)中心，在濾泡之間有廣泛的毛細血管增生，并見濾泡中心細胞呈“洋蔥皮樣”同心圓排列，淋巴竇完全消失漿細胞型鏡下具有正常至增大的濾泡中心及豐富的成熟漿細胞，即漿細胞豐富的濾泡和致密的濾泡內(nèi)漿細胞增

8、多征，淋巴竇極少消失，血管增生少過渡混合型則兼有透明細胞型和漿細胞型的鏡下表現(xiàn)，且有偏向性,影像表現(xiàn),圓形、類圓形或分葉狀的軟組織腫塊病灶越大，鈣化率越高，具有典型意義的征象是病灶中心粗大的向外周放射狀生長的樹枝樣鈣化約40％的患者病灶與周圍結(jié)構(gòu)粘連，脂肪間隙受浸潤，周圍可有腫大的淋巴結(jié)動脈期呈不均勻顯著強化，以邊緣強化明顯，實質(zhì)期明顯均勻強化，其血運豐富，增強時與血管同步明顯均勻強化,,女，51歲吞咽梗阻感1個月CT043

9、8444,,,,,男，45歲反復胸前區(qū)不適一周,淋巴瘤,原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴結(jié)組織的惡性腫瘤，有淋巴細胞和（或）組織細胞的大量增生，惡性程度不一，組織病理學上淋巴瘤可為霍奇金（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類臨床上以無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大最為典型，可伴有發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀彌漫型大B細胞淋巴瘤占成人NHL的30%~40%,,淋巴瘤好發(fā)年齡以中青人，往往多組淋巴結(jié)同時受累，其中以血管前組、氣管旁組、主動脈窗組及隆突

10、下組受累機會大，內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大，在除外乳腺癌轉(zhuǎn)移及結(jié)節(jié)病時，提示淋巴瘤可能病灶累及鄰近脂肪間隙，包繞大血管和心臟生長，推移可不明顯,,男，27歲反復咳嗽、咳痰、氣促5月余,,,,,,男，45歲咳嗽、氣喘1個月CT0491459A,,,,,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,,支氣管囊腫,是胚胎時支氣管胚芽迷走至縱隔伴發(fā)育異常所致臨床上多無癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)如果與氣道相通，常伴繼發(fā)感染，可出現(xiàn)咳嗽、胸痛囊腫較大可出現(xiàn)壓迫癥狀，如氣急，踹鳴，幼

11、兒可以出現(xiàn)阻塞性肺氣腫,,多發(fā)生在中縱隔中上部與氣管、支氣管關(guān)系密切CT可見病變一般緊鄰氣道，壁薄而光滑整齊，密度均勻而低，氣管或主支氣管管壁可見輕度受壓，囊腫呈類圓形，密度低而均勻，邊緣光滑增強掃描未見強化,,,男，48歲體檢發(fā)現(xiàn)縱隔占位10天,后縱膈疾病,神經(jīng)源性腫瘤 ①起源于神經(jīng)鞘細胞的，有神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤 ②起源于神經(jīng)節(jié)細胞的，如神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)節(jié)母細胞瘤及神經(jīng)母細胞瘤 ③起源于副

12、神經(jīng)節(jié)細胞的，如副神經(jīng)節(jié)細胞瘤。食管腫瘤,,,神經(jīng)鞘瘤,腫瘤多見于20-40歲成年人，男女發(fā)病無差異。臨床多無特異性表現(xiàn)腫瘤有完整包膜依據(jù)其密度特點可分為實質(zhì)型、囊實型和完全囊變型，一般以實質(zhì)型多見，可伴有出血壞死囊變,,神經(jīng)鞘瘤來源于Schwann細胞，由Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)組成。Antoni A區(qū)由密集的梭形細胞構(gòu)成，細胞核排列為柵欄或漩渦狀，境界不清；Antoni B區(qū)細胞稀疏，排列呈網(wǎng)狀，基質(zhì)含水量高神

13、經(jīng)鞘瘤的密度和信號強度取決于Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)的比例、排列和分布，并與腫瘤內(nèi)纖維成分的比例有關(guān)，因而腫瘤密度可表現(xiàn)為多樣化,,Antoni A區(qū)CT多為較高密度，MR TlWI上與肌肉等信號，T2WI上信號較肌肉略高，一般為富血供區(qū)，呈中等程度以上強化Antoni B區(qū)CT為水樣低密度，MR T1WI上為低信號，T2WI上為顯著高信號，一般為少血供，強化不明顯當兩種細胞同時存在時，影像學常可見病灶內(nèi)部多中心強化。

14、,,,,,,,,,節(jié)細胞神經(jīng)瘤(Ganglioneuroma，GN),是由節(jié)細胞和神經(jīng)纖維組成的良性神經(jīng)源性腫瘤，臨床較為罕見，多為偶然發(fā)現(xiàn)。好發(fā)于交感神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)以及脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)， 也可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腫瘤以腹膜后及后縱隔多見各年齡段均可發(fā)病，但多見于兒童、青少年及青年人生長較緩慢，多無臨床癥狀，患者常因腫瘤較大產(chǎn)生壓迫癥狀或體檢時發(fā)現(xiàn),,境界清晰， 有完整包膜， 質(zhì)地柔軟，常沿周圍器官間隙呈嵌入性生長

15、而受限制形成橢圓形， 且不侵犯周圍的組織和血管，這種嵌入式生長為其特征性表現(xiàn),,節(jié)細胞神經(jīng)瘤鏡下主要由大量黏液基質(zhì)、增生的神經(jīng)纖維細胞、相對少量的成熟神經(jīng)節(jié)細胞增生和間質(zhì)血管增生組成節(jié)細胞神經(jīng)瘤的影像學表現(xiàn)與其病理密切相關(guān)CT平掃大多表現(xiàn)為均勻低密度， 其密度常低于肌肉密度， 這與腫瘤內(nèi)含有大量黏液基質(zhì)有關(guān),,病灶本身一般無明顯壞死囊變該腫瘤呈延遲性強化，這由于GN內(nèi)有大量黏液基質(zhì)的存在，造成了細胞外間隙擴大，可導致造影劑在擴大的

16、細胞外間隙出現(xiàn)進行性積聚，因此出現(xiàn)進行性強化約10-42％的腫瘤可出現(xiàn)點狀鈣化有人認為鈣化形態(tài)與腫瘤良惡性有關(guān)，散在點狀或砂粒狀鈣化為良性的特點，粗大條形或不定形存在惡性傾向,,MRI表現(xiàn)也與腫瘤病理組織學密切相關(guān)，且更能反映其組織成分。黏液基質(zhì)與細胞成分及膠原纖維的比例很大程度上影響了腫瘤在T2WI上的信號強度 在顯著高信號的腫瘤中可觀察到大量黏液基質(zhì)及相對少的細胞成分和膠原纖維在等或稍高信號的腫瘤中有豐富的細胞成分和膠原纖維