急性盆腔炎大病歷

1、婦幼保健院病歷姓名科室：婦科床位號：1住院號：01235第1頁入院記錄姓名家庭住址東關(guān)一號樓152號性別女工作單位無年齡45歲入院日期20157239：30籍貫病史采取日期20157239：30婚否已婚病史記錄日期20157239：30民族漢族病史陳述者患者本人職業(yè)居民可靠程度可靠主訴：主訴：小腹脹痛2月余，加重5天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于入院前2月無明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時(shí)多時(shí)少，下腹困墜連及腰骶，

2、呈間歇性，間斷性院外治療（口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，具體用藥量及療程不詳）。5天前月經(jīng)來潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個(gè)體診所靜脈輸液5天效果欠佳，（具體用藥及量不詳），近3天來自覺發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無腹瀉、便秘、血便、粘液便等癥狀，今日來前來我院就診，B超提示“1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液”門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住入院。整個(gè)病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重

3、無明顯增減，大小便正常。既往史：既往史：患過敏性鼻炎20余年，春冬季頻發(fā)；患頸椎病6年，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無藥物過敏史，無外傷史，宮外孕手術(shù)2次，預(yù)防接種史不祥，無冶游、性病史。其余各系統(tǒng)檢查無特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無發(fā)熱、咯血、盜汗，無與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無水腫，無心悸、氣促、心前區(qū)痛，無咯血、發(fā)紺、暈厥。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無嘔吐、腹

4、瀉及便血史。婦幼保健院病歷姓名科室：婦科床位號：1住院號：01235第3頁耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無畸形，無鼻翼扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中，舌苔白膩?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：頸部：對稱，柔軟，無結(jié)節(jié)

5、，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對稱，乳房豐滿，乳頭凸，無紅腫、壓痛、腫塊。肺臟肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及