蘇州市職工工傷(職業(yè)病)保險(xiǎn)待遇審批表

1、蘇州市職工工傷蘇州市職工工傷(職業(yè)病職業(yè)病)保險(xiǎn)待遇審批表保險(xiǎn)待遇審批表單位名稱(章):單位編號:填報(bào)聯(lián)系人:聯(lián)系電話:單位:元個(gè)人編號姓名性別身份證號碼工傷發(fā)生日期工傷認(rèn)定日期勞動(dòng)鑒定日期人員性質(zhì)工傷類型傷亡程度傷殘等級護(hù)理等級工傷人員基本情況死亡日期職業(yè)病是否職業(yè)病診斷日期工傷復(fù)發(fā)是否傷亡之前12個(gè)月平均繳費(fèi)工資待遇審批情況項(xiàng)目金額項(xiàng)目傷殘待遇標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)基數(shù)或社平工資金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額掛號診療費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金輔助器具費(fèi)勞動(dòng)能力鑒定

2、費(fèi)門診費(fèi)用喪葬費(fèi)住院費(fèi)用一次性工亡補(bǔ)助金小計(jì)小計(jì)小計(jì)小計(jì)工傷保險(xiǎn)基金總支付￥:(大寫)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見審核:經(jīng)辦人:年月日注:本表一式三份社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦部門、單位經(jīng)辦部門、單位財(cái)務(wù)部門各一份其中人員性質(zhì)填寫在職、退休。蘇州市職工工傷蘇州市職工工傷(職業(yè)病職業(yè)病)保險(xiǎn)待遇審批表保險(xiǎn)待遇審批表單位名稱(章):單位編號:填報(bào)聯(lián)系人:聯(lián)系電話:單位:元個(gè)人編號姓名性別身份證號碼工傷發(fā)生日期工傷認(rèn)定日期勞動(dòng)鑒定日期人員性質(zhì)工傷類型傷亡程度傷殘等級護(hù)