佛山市定期領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)證表

1、佛山市定期領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)證表領(lǐng)取人員身份(打√)：□14級(jí)傷殘職工□供養(yǎng)親屬姓名性別身份證號(hào)碼固定電話(huà)手機(jī)號(hào)碼戶(hù)籍地址省市縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）郵政編碼個(gè)人信息(必填)居住地址省市縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）郵政編碼定期領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇人員本人簽名（指模）：年月日定期領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇資格審驗(yàn)情況經(jīng)辦人(必須填寫(xiě))協(xié)查機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話(huà)(必須填寫(xiě))備注協(xié)查意見(jiàn)：是否健在：（）是，（）否。協(xié)查機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日備注：此表可在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站上下載。1

2、.非現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證的須提供此表。2.協(xié)查機(jī)構(gòu)指居住地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或戶(hù)籍管理部門(mén)或街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府。3.請(qǐng)各協(xié)查機(jī)構(gòu)辦理異地協(xié)查認(rèn)證簽署“協(xié)查意見(jiàn)”時(shí)，填寫(xiě)經(jīng)辦人、聯(lián)系電話(huà)等信息后加蓋公章。4.申辦人應(yīng)如實(shí)申報(bào)死亡、失蹤、再婚等情況。以非法手段騙取工傷保險(xiǎn)待遇的，依法追回其全部非法所得，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。5.協(xié)查機(jī)構(gòu)蓋章后，將本表寄回順德區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局工傷保險(xiǎn)科（地址：廣東省佛山市順德區(qū)大良