膀胱癌圍手術(shù)期護理2016.7

1、一例膀胱全切除+回腸代膀胱患者圍手術(shù)期護理,,學習目標,1、了解膀胱癌相關(guān)疾病知識 2、掌握膀胱癌圍手術(shù)期護理3、掌握尿路造口的護理,患者信息,床號：3床姓名：陶有俊性別：男年齡：70歲入院時間：2016.6.20住院號：201621120職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚文化程度：小學入院診斷：血尿、膀胱腫物手術(shù)史：右側(cè)腹股溝疝術(shù)后3年既往史：小腦萎縮 藥物過敏史：頭孢呋辛鈉 家族史：無,輔助檢查,6月2

2、0日 B超示：BPH,膀胱內(nèi)低回聲團塊（左側(cè)大小約1.9×1.5cm，右側(cè)1.5×0.9cm）膽囊結(jié)石（膽囊頸部探及一枚強回聲團伴影，大小1.0×0.6cm）6月21日 心超示:主動脈擴張硬化，提示左室舒張松弛功能下降。胸片示：左側(cè)胸膜增厚 6月22日 MRI示：膀胱左前壁占位（大小約21*18mm)，右側(cè)部局限性增厚，兩側(cè)精囊未見異常信號，盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，考慮膀胱癌可能,BPH6月3

3、0日 病理診斷:浸潤性尿路細胞乳頭狀癌7月18日 病理診斷：膀胱尿路上皮細胞癌,病史匯報,患者系出現(xiàn)肉眼血尿2月伴加重1天入院，完善各項檢查后，手術(shù)指征明確，患者于2016-6-24在全麻下行TUR-BT術(shù)，6月30日 病理診斷:浸潤性尿路細胞乳頭狀癌，高級別。7-11再次在全麻下行根治性全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)，因手術(shù)時間長，出血較多（約3000ml），術(shù)中靜脈輸入O型懸浮紅細胞7u,術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU進一步治療,生命體征平穩(wěn)后于7-

4、12轉(zhuǎn)回我科。遵醫(yī)囑給予抗炎、補液、止血、護胃、補充血容量對癥治療，術(shù)后攜帶左右盆腔引流各一根，輸尿管支架、回腸代膀胱造瘺管納入回腸集尿袋引流?，F(xiàn)患者術(shù)后8天，未發(fā)生尿瘺、腸梗阻、大出血等并發(fā)癥，各引流管通暢，回腸代膀胱接造口袋引流出黃色尿液?；颊攥F(xiàn)Morse評分45分，自理能力評分55分，Braden評分16分。管道滑脫危險因子評分8分。,實驗室檢查,引流液顏色量,收縮壓：92-146mmHg,舒張壓：56-90mmHg體溫：36

5、.0-38.4℃（7.14至今體溫正常）。,術(shù)后生命體征波動范圍,目前治療藥物,護理查體流程圖,護士準備 著裝整齊.洗手 治療盤內(nèi)放體溫表，聽診器血壓計，皮尺 用物準備彎盤，棉簽，手消劑 室溫22~2

6、4℃，另備記錄單，筆 環(huán)境準備 注意關(guān)閉門窗， 并

7、 平臥，安靜狀態(tài)，合作 病人準備 1.生命體征檢查 2.?？企w檢

8、 2 體檢準備 3.管道檢查

9、 4. 4.康復(fù)指導(dǎo)及出院宣教,,,,,,,,,現(xiàn)階段存在的護理問題,1.留置引流管護理2.排尿形態(tài)改變3.營養(yǎng)失調(diào)4.自理能力下降5.下肢血栓形成危險6.術(shù)后康復(fù)知識缺

10、乏,7.11P1：留置引流管護理（左右盆腔引流管、回腸代膀胱引流管）I:1.告知引流管的目的及注意事項; 2.各引流分別做好標識，準確記錄各管引流液色質(zhì)量; 3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折疊、受壓，定時擠 壓引流管，保持引流管通暢； 4.班班交接引流管。7.18 O1 今日拔除左側(cè)盆腔引流管，現(xiàn)管道滑脫危險因子評分8分。,護理問題：,7.11P2：排尿形態(tài)改變（回腸代膀胱造口）I:1觀察患者皮膚造口

11、處血運情況 2.觀察引流液顏色量 3. 定期更換造口袋，防止?jié)B漏，加強造口處皮膚護理； 4.及時傾倒引流液； 5.加強宣教，教會患者及家屬正確更換造口袋。,7.15 P3營養(yǎng)失調(diào):（血白蛋白27.4g/L HB79g/L)I 1.制定飲食計劃，設(shè)定合理的膳食結(jié)構(gòu) 2.鼓勵患者少食多餐 3.加強患者營養(yǎng)供給 4.盡量選擇適合患者口味的食物。 5.定期遵醫(yī)囑檢查患者生化指標。 6適當活

12、動增加食欲。.,7.11P4：自理能力下降（自理能力評分10分） I:1、囑其留陪護一人 2、呼叫器放于易拿易取處 3、加強基礎(chǔ)護理及生活護理 4、加強巡視、嚴格交接班 5、鼓勵患者下床活動、逐漸恢復(fù)自理.7.18 O4：現(xiàn)自理能力評分55分,7.13P5 下肢血栓形成危險 （D-聚體2.34mg/l） I： 1.觀察患者下肢有無疼痛、腫脹 2.囑患者適當活動 3.囑患者家屬予以

13、下肢按摩 4.遵醫(yī)囑給予抗凝藥物應(yīng)用,7.15P6術(shù)后康復(fù)知識缺乏I：1.囑患者每日適量飲水，飲水量2000-3000ml。 2.進清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激食物。 3.保持造口處皮膚清潔，觀察造口血運情況 4.可下床活動，注意休息，勞逸結(jié)合。 5.加強心理護理，與患者及時溝通，保持其心情愉悅，注意保護性醫(yī)療。,膀胱的生理解剖,膀胱為錐體形囊狀肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆內(nèi)，為一

14、貯存尿液的器官。空虛時膀胱呈錐體形，充滿時形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300～500ml尿液。膀胱底的內(nèi)面有三角形區(qū)，稱為膀胱三角，位于兩輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間。膀胱的下部，有尿道內(nèi)口，膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口的地方。,概述,膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌，在中國則居首位。占全身惡性腫瘤的3％，近年來有增加之勢。男性發(fā)病率約為女性的3～

15、4倍，且以50～60歲發(fā)病率最高。 膀胱癌在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。,概述,概述,概述,病 因,1、長期接觸芳香族類物質(zhì)如染料、皮革、橡膠、油漆工等?！　?、吸煙：吸煙是增加膀胱腫瘤發(fā)生率的主要誘因之一，吸煙者在尿中致癌物質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當吸煙停止，色氨酸水平回復(fù)到正常。3、體內(nèi)色氨酸代謝的異常：色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用后

16、排泄入膀胱，具有致癌作用?！　?、尿道疾病：膀胱長期慢性感染、膀胱結(jié)石的長期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被認為是癌前期病變，可誘致癌變?！　?、藥物：如大量服用非那西汀類藥物，已證實可致膀胱癌?！　?、寄生蟲?。喝绨l(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。7、家族史：膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。,,,病理,●膀胱腫瘤占泌尿系統(tǒng)腫瘤第一位, 96%腫瘤生長于移行上皮, 其中

17、惡性占90% , 且多為表淺性膀胱移行細胞癌(TCCs) , 占70%～ 80%.膀胱腫瘤高發(fā)年齡為50-70歲。●按生長方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。不同生長方式可單獨或同時存在。,●浸潤深度分為： 原位癌Tis； 乳頭狀無浸潤Ta； 限于固有層以內(nèi)T1； 浸潤淺肌層T2； 浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3

18、； 浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。,病理,臨床表現(xiàn),,●血尿：反復(fù)出現(xiàn)的無痛性、間歇性肉眼血尿，有的僅表現(xiàn)為顯微鏡下血尿。血尿有時可自行停止或減輕，而造成好轉(zhuǎn)錯覺。出血量及血尿持續(xù)時間的長短與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍、數(shù)目并不成正比關(guān)系。 ●膀胱刺激癥狀：腫瘤本身的浸潤、壞死、潰瘍及含并感染可刺激膀胱，產(chǎn)生尿頻、尿急?！衽拍蚶щy：由于腫瘤較大，或腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，如腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，可造成一側(cè)輸尿管阻塞，腎積水。

19、●全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。,診斷,1.癥狀和體征：年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應(yīng)考慮膀胱癌可能。2.影像學診斷 B-US 可作為膀胱腫瘤的最初篩選，可顯示腫瘤大小 、形態(tài) 、部位及有無膀胱壁浸潤。但對淺表小腫瘤或頂部、前壁腫瘤容易漏診X-rays 了解上尿路有無腫瘤及腫瘤對腎功能的影響，但不易發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)小腫瘤。CT /MRI 了解腫瘤對膀胱壁的浸潤深度，盆腔臟器有無受累以及有無腫

20、大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)等，有助于確定腫瘤的分期(浸潤性膀胱癌)膀胱造影,3．實驗室診斷尿脫落細胞檢查（VUC） 作為血尿患者的初步篩選，對細胞異型性明顯的原位癌及浸潤癌的癌細胞有很高的檢出率。4．膀胱鏡診斷不僅可明確有否腫瘤, 而且可明確腫瘤的數(shù)目、大小、部位。目前認為，它仍是膀胱腫瘤診斷的最可靠的檢查手段。,診斷,處理原則,膀胱癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、免疫治療等方法。外科術(shù)式包括：l、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：適用于

21、腫瘤只浸潤黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細的乳頭狀瘤；2、膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者；3、膀胱全切術(shù)：對于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復(fù)發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。,手術(shù)方式,回腸膀胱手術(shù)；是一種全膀胱切除后用自身截取的一小段回腸，建立一個新的膀胱和新的排泄途

22、徑，截取的回腸上端與左右輸尿管吻合，下端與腹壁處建立一個尿路造口進行排泄。造口位于右下腹，直徑2一2.5Cm，突出皮膚2一3Cm。,圍手術(shù)期護理,術(shù)前準備1 心理護理 a.介紹手術(shù)的方式,造口的情形,所需使用尿液引流裝備。b.鼓勵病人表達內(nèi)心疑問,予確實回答,以增進信心。c.讓病人了解手術(shù)后對其工作、活動、嗜好、飲食和穿著不會有多大改變。2.生理準備:(1)適應(yīng)術(shù)后變化的鍛煉:練習床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)備

23、血和補液,糾正貧血,增加病人的營養(yǎng)及抵抗力。(3)預(yù)防感染,術(shù)前應(yīng)用抗生素。3.做好心肺肝腎等重要臟器的檢查,排除手術(shù)禁忌癥。4.腸道準備:術(shù)前一天口服甲硝唑，術(shù)晨清潔灌腸。,術(shù)后護理1.觀察生命體征、術(shù)后切口有無滲血、肛門有無排氣，及時做好記錄 。2.膀胱全切腸代膀胱者待胃腸蠕動恢復(fù)后試進水、進食。3. 血壓平穩(wěn)后給半臥位。4.做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定。,圍手術(shù)期護理,術(shù)后護理5.病情觀察及護理●觀察輸尿管支架及回

24、腸代膀胱引流出的尿液的色、質(zhì)、量，并分別記錄，通過記錄可以了解雙側(cè)腎功能及回腸膀胱功能；●準確記錄各殘腔引流管的引流量，觀察腹部體征、肛門排氣、排便情況，有無惡心嘔吐，及早發(fā)現(xiàn)出血、尿瘺、、腸梗阻等并發(fā)癥；●觀察腹壁造口腸管血運情況，觀察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)回縮，顏色變紫，則證明已出現(xiàn)血運障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。●及時更換敷料,保護造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)炎。●回腸膀胱術(shù)后,尿液可潴留腸內(nèi),增加腸道對尿液電解質(zhì)的

25、吸收,可造成高氯性酸中毒,故術(shù)后應(yīng)定期測血電解質(zhì),及時糾正。術(shù)后給予碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱。,圍手術(shù)期護理,術(shù)后護理6、造口并發(fā)癥的觀察與護理●造口狹窄 可以放入導(dǎo)尿管?！裨炜诨乜s 回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起尿漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷，選擇相應(yīng)特殊的造口護理產(chǎn)品，如凸面底盤的造口袋，粘貼時在造口四周涂防漏膏，防止漏尿?！裨炜诿摯?腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死。輕者不需要做特殊處理。較重時用彈

26、力繃帶對腸造口稍加壓，防止脫垂?！裨炜谔庰つてつw分離 腸造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離，一般發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。處理主要是清潔，用無菌生理鹽水沖洗干凈，擦干?！裨炜谥車つw水腫炎癥 是最常見的并發(fā)癥，類型有刺激性皮炎；過敏性皮炎；皮膚機械性損傷。造口周圍發(fā)生水腫時，可用濃氯化鈉濕敷；造口周圍皮膚受尿液浸濕而發(fā)生糜爛、濕疹時，可用生理鹽水清洗處理選擇適合個人的護理產(chǎn)品，正確使用產(chǎn)品，可常規(guī)使用一些皮膚保護產(chǎn)品。如皮膚過敏嚴重導(dǎo)致皮損嚴重，

27、可用皮膚保護膜和潰瘍粉配合使用。,圍手術(shù)期護理,●造口的活力：造口的活力是根據(jù)顏色來判斷的。正常的造口顏色為粉紅色，表面平滑且濕潤，碰觸后會有少量出血。●造口的高度：造口高度可記錄為平坦.回縮.突出或脫垂等。理想的高度為1-2cm，這樣在粘貼造口用品時能較好的將造口周圍皮膚粘貼緊密，防止排泄物對造口邊緣皮膚的不良刺激?！裨炜诘男螤睿涸炜诘男螤羁捎袌A形.橢圓形或不規(guī)則形等。,尿路造口的護理---造口的觀察,●尿路造口術(shù)后即會有尿液流出

28、，術(shù)后1-3天尿液呈淡紅色，之后會逐漸恢復(fù)正常黃色?！裼^察尿液是否由輸尿管支架管（雙J管）順暢流出，如有血塊阻塞，可用無菌生理鹽水沖管?！褫斈蚬苤Ъ芄埽pJ管）一般保留1~2周，操作時防脫落。,尿路造口的護理---尿液的觀察,回腸代膀胱術(shù)回腸造口會有粘液排出，這是由于腸道粘膜的杯狀細胞分泌粘液所致。觀察造口粘膜有無壞死、出血、水腫等防止尿液滲漏造口周圍皮膚的保護預(yù)防結(jié)石及堿性結(jié)晶,造口的護理---須知,最好早上起床后更換造口

29、袋因尿液不受控制，洗凈擦干后，可用棉簽、棉球、卷紙臨時堵住造口換袋動作要快，開始可以二人一起操作,造口的護理---須知,如有滲漏及時更換,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口的護理---并發(fā)癥,造口缺血壞死造口周圍皮膚刺激性皮炎造口狹窄尿路感染尿酸結(jié)晶皮膚粘膜分離造口脫垂,造口壞死,往往發(fā)生在術(shù)后24----48小時。 常見原因有

30、：損傷結(jié)腸邊緣動脈、提出腸管時牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管、造口孔太小或縫合過緊影響腸壁血供。分三度：輕度、中度、重度。輕度 表現(xiàn)：造口粘膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過造口粘膜的1/3，無分泌物，無臭味，造口周圍皮膚沒有改變。原因：造口底板擠壓過緊，縫線結(jié)扎過緊。中度表現(xiàn)：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中央成淡紅色或紅色，用力擦洗粘膜有出血。重度表現(xiàn)：全部粘膜成漆黑色，有多量異常異味，擦洗粘膜

31、沒有出血點。,造口壞死,輕 處理：更換底扳；拆除縫線；觀察血運情況；局部生物頻譜儀照射中處理：按輕度方法處理后壞死粘膜脫落再按傷口處理方法進行清創(chuàng)，皮膚保護粉保護膏。重處理：必須急診手術(shù)，重做造口。,造口周圍皮膚刺激性皮炎,糞水性皮炎,處理：檢查刺激原因去除；治療皮膚問題；重新指導(dǎo)病人選擇造口用品；指導(dǎo)病人正確的安裝技術(shù),過敏性皮炎,處理：更換另一種類造口用品；外用類固醇藥物。涂藥１０分鐘后，用清水洗，干后貼袋；若情

32、況不改善，可能需皮膚科診治,造口狹窄,處理不嚴重者，可用手指或擴肛器擴開造口，但注意不可損傷造口，（從尾指開始慢慢好轉(zhuǎn)后應(yīng)用食指，涂潤滑劑輕輕進入造口，停留2---5分鐘，每天一次，需要長期進行。,原因：造口周邊愈合不良；血運不良；造口粘膜皮膚縫線感染；筋膜或皮膚疤痕組織收縮；手術(shù)時皮膚開口過小手術(shù)時腹壁內(nèi)肌肉層開口太小,尿酸結(jié)晶,造口缺血壞死造口周圍皮膚刺激性皮炎造口狹窄尿路感染尿酸結(jié)晶腎盂腎炎,●原因：飲水不足、飲食中

33、攝取較多堿性食物?！裉幚恚?1、建議多食酸性食物2、每天飲水2000-3000ml3、不易去除時，用稀釋一倍水的白醋溶液局部濕敷，清洗。4、貼造口袋時使用防漏膏及腰帶，防止尿液滲漏，加重尿酸結(jié)晶。,皮膚粘膜分離,處理：1、清潔及清創(chuàng) 用無菌生理鹽水沖洗干凈、擦干，如有壞死組織，可使用清創(chuàng)膠。2、填充腔隙 腔隙較淺，可僅使用康惠爾潰瘍粉或糊劑，若腔隙較深，可使用海藻類填充條或糊劑3、保護分離創(chuàng)面 用潰瘍貼或者透明貼覆蓋。

34、4、貼上造口袋，避免糞便污染，促使傷口愈合。,原因：造口開口處腸壁粘膜部分壞死、造口粘膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用類固醇藥物。,脫垂,處理：選用一件式造口袋；選用較軟的護膚膠；尺寸要恰當，指導(dǎo)病人正確量度造口及粘貼步驟，減少換袋次數(shù)；指導(dǎo)病人腸梗阻的癥狀和體征；指導(dǎo)病人腸壞死的癥狀；脫垂部分從造口推回腹內(nèi)（若用手推回后，仍有可能脫出，如環(huán)狀造口的遠端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近

35、端仍可排除大便，但單腔造口則不能采取此法，非要手術(shù)才行）；心理上的支持；嚴重病例需手術(shù)治療。,原因：腸管固定于腹壁不牢；腹壁基層開口過大；腹壓增加；腹部肌肉軟弱。,尿路感染的征象,尿液混濁，有惡臭味兩邊腰背痛發(fā)熱食欲不振、惡心、嘔吐等●預(yù)防措施：1、飲足量的水是預(yù)防尿路感染的最好方法2、多食新鮮蔬菜、水果3、選擇抗反流的造口袋4、1/3-1/2滿時排放尿液5、晚上使用床邊尿袋,出院宣教及健康指導(dǎo),飲食—多進食奶類、蔬菜

36、類、水果類等食物，指導(dǎo)病人 每天攝入足夠的水分（2000---3000ml/天）；活動—手術(shù)后6周內(nèi),避免體力勞動，提重物等，保證充足睡眠；尿液的觀察—尿液顏色改變、尿液排出量減少、尿液混濁或有 惡臭味、或是造口顏色改變、疼痛、發(fā)熱等，及時與 醫(yī)生聯(lián)系。造口的觀察—選擇合適的造口袋，保持腹壁造口處皮膚清潔， 觀察有無造口并發(fā)癥發(fā)生，保護造口免受外傷。,出院宣教及健康指

37、導(dǎo),接受根治性手術(shù)術(shù)后定期復(fù)查：①根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進行終身隨訪。②隨訪間隔：T1期每年一次，T2期每6個月一次，T3期每3個月一次。③隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對于T3期腫瘤患者可選擇每半年進行一次盆腔CT檢查。可選擇上尿路影像學檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。④尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方