心原性休克

1、1,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,心原性休克診斷和治療中國專家共識 （2018）,鞏蕓,定義,心原性休克（ eardiogenic shock，CS）是由于各種原因?qū)е滦呐K功能減退,引起心輸出量顯著減少,導致血壓下降，重要臟器和組織灌注嚴重不足,引起全身微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的一種臨床綜合征。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,2,（一）臨床標準,1.低血壓：血容量充足

2、前提下，收縮壓90 mmHg。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,3,,2.臟器灌注不足征象（至少1項）：（1）排除其他原因的精神狀態(tài)改變，早期興奮，晚期抑制萎靡；（2）肢端皮膚濕冷、花斑；（3）少尿（尿量2.0 mmol/L。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,4,（二）有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的診斷標準（必要時可實施）,1．心輸出量嚴重降低： 心指數(shù)≤2.2 L·min-1

3、·m-2。2．心室充盈壓升高： 肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≥18 mmHg。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,5,,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,6,心源性休克診斷流程圖,心原性休克診斷流程圖,心原性休克診斷流程圖,心原性休克診斷流程圖,發(fā)生率和預后,在China-Peace研究中，2001、2006和2

4、011年CS占所有STEMI患者的比率分別為4.6%、5.9%和6.2%。在急診PCI普及之前，AMI合并CS的住院死亡率高達76%隨著再灌注治療和心肺輔助技術的發(fā)展，CS院內(nèi)死亡率在各年齡段患者仍在40%以上早期血運重建是1年存活率的唯一獨立預測因素在AMI合并CS人群中，合并室間隔穿孔的患者住院死亡率最高，達87%,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,7,,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,8,一個CS患者30

5、d預測死亡率的評分系統(tǒng)。根據(jù)評分結(jié)果分為低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（5~9分），30 d死亡率分別為28.0%、42.9%和77.3%[,一個CS患者30 d預測死亡率的評分系統(tǒng)（表1）[20]。根據(jù)評分結(jié)果分為低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（5~9分），30 d死亡率分別為28.0%、42.9%和77.3%[20]。,一個CS患者30 d預測死亡率的評分系統(tǒng)（表1）[20]。根據(jù)評分結(jié)果分為低危（0~2分）、中

6、危（3~4分）和高危（5~9分），30 d死亡率分別為28.0%、42.9%和77.3%[20]。,病因,急性冠狀動脈綜合征 STEMI 占80%慢性心力衰竭急性失代償暴發(fā)性心肌炎嚴重心臟瓣膜病變應激性心肌病心包填塞流出道梗阻,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,9,,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,10,病理生理,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,11,NOS為一氧化氮合成酶，NO為一氧化氮，SVR

7、為體循環(huán)阻力,NOS為一氧化氮合成酶，NO為一氧化氮，SVR為體循環(huán)阻力,臨床表現(xiàn),癥狀：1.低血壓導致的組織低灌注表現(xiàn)： a.腦組織灌注下降引起神志改變，早期常有煩躁不安，之后出現(xiàn)精神萎靡、神志淡漠，最終發(fā)展至意識模糊，甚至昏迷； b.腎臟灌注減少常引起急性腎小管壞死，表現(xiàn)為少尿或無尿； c.皮膚血管收縮，表現(xiàn)為皮膚濕冷、蒼白、紫紺和花斑。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,12,,2．肺

8、瘀血和肺水腫表現(xiàn)： 呼吸困難 端坐呼吸， 咯粉紅色泡沫痰。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,13,體征,1．持續(xù)性低血壓： 收縮壓<90 mmHg，或平均動脈壓<65 mmHg。2．心功能衰竭表現(xiàn)： 脈搏細速，心音低鈍，心率增快，可聞及奔馬律。新發(fā)心前區(qū)雜音提示合并機械并發(fā)癥可能。合并右心室心肌梗死和心包填塞可見明顯頸靜脈充

9、盈。3．肺瘀血和肺水腫表現(xiàn)： 呼吸頻率增快，雙肺干濕性啰音。4．器官功能障礙： 急性呼吸衰竭、急性肝、腎功能衰竭和腦功能障礙。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,14,輔助檢查,基本監(jiān)測：血壓、脈搏、心律、心率、神志、呼吸頻率、四肢皮膚顏色和溫度監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）和尿量,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,15,無創(chuàng)監(jiān)測,心電圖超聲心動圖床旁X線胸片動脈血氣分析

10、（血乳酸水平>6.5 mmol/L是CS患者住院期間死亡率增高的顯著獨立預測因素）血生化：肌鈣蛋白、BNP或NT-ProBNP、 肝、腎功能，,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,16,有創(chuàng)監(jiān)測,動脈內(nèi)血壓：維持平均動脈壓≥65 mmHg。中心靜脈壓：中心靜脈壓的正常值為5~12 cmH2OPCWP：正常值為8~12 mmHg，PCWP≥18 mmHg可以協(xié)助診斷CS。心輸出

11、量和心指數(shù)：正常值為2.5~4.0 L·min-1·m-2。CS時心指數(shù)明顯降低（≤2.2 L·min-1·m-2）。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,17,,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,18,治療,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,19,心原性休克急性期的治療流程,CS病因治療建議,（1）盡快完善心電圖、血生化和超聲心動圖等檢查，以明確病因；（2）對急性冠狀動脈綜合征

12、所致CS，應該盡快啟動血運重建治療；（3）對于急性冠狀動脈綜合征合并多支血管病變的CS患者，不建議常規(guī)同臺完全血運重建；（4）及時診斷，積極糾正導致CS的其他原因。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,20,血管活性藥物的應用,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,21,CS血管活性藥物治療建議：,（1）盡快應用血管活性藥物（常用多巴胺和去甲腎上腺素）維持血流動力學穩(wěn)定；（2）如果收縮壓尚維持于80~90 mmHg，可考慮先

13、加用正性肌力藥物，如多巴胺；（3）如果已經(jīng)出現(xiàn)嚴重低血壓（收縮壓<80 mmHg），需要在提高心排量的同時，進一步收縮血管提升血壓，可首選去甲腎上腺素，或多巴胺聯(lián)合應用去甲腎上腺素；（4）較大劑量單藥無法維持血壓時，建議盡快聯(lián)合應用，注意監(jiān)測藥物副作用。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,22,經(jīng)皮機械輔助治療,IABPECMO經(jīng)皮LVAD,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,23,,2024/3/24,漯河市第

14、六人民醫(yī)院,24,CS患者的循環(huán)輔助裝置使用建議,（1）血流動力學不穩(wěn)定CS患者應考慮盡快置入機械輔助裝置；（2）無ECMO和LVAD條件，應盡快置入IABP，強調(diào)早期置入和使用足夠的時間；（3）鑒于ECMO增加心輸出量優(yōu)于IABP，有條件的醫(yī)院應考慮置入V-A模式ECMO，或與IABP合用；（4）有條件的醫(yī)院可以考慮置入LVAD。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,25,CS患者的臟器功能支持治療建議,（1）維持血流動力學

15、穩(wěn)定，保證臟器有效灌注是改善臟器功能的根本；（2）應該迅速啟動臟器功能支持治療，盡快糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；（3）呼吸支持是合并呼吸衰竭患者的基本治療措施，建議合理選擇機械通氣時機；（4）對合并急性腎功能損傷患者，需盡早啟動床旁持續(xù)腎臟替代治療。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,26,存活CS患者的長期管理與治療,一、病因治療,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,27,急性冠狀動脈綜合征導致的CS,1）CS改善后，根

16、據(jù)心臟功能，存活心肌多少以及有無禁忌證，評價進一步血運重建的必要性。2）合并室壁瘤患者評估外科切除術或經(jīng)皮隔離術的必要性。3）按照相應指南應用β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、他汀、抗血小板等藥物。4）對發(fā)生過暈厥和LVEF≤35%的CS患者，應該在AMI后40 d評價植入ICD的指征。對于規(guī)范藥物治療后LVEF≤35%的CS患者，應該評價QRS波形態(tài)及寬度，評價植入CRT的指征。,2024/3/24,漯河市第六人

17、民醫(yī)院,28,非缺血性心肌病導致的CS[,（1）對于不同類型的非缺血性心肌病，進一步明確心肌病類型和制定相應治療方案；（2）遵照指南調(diào)整β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和醛固酮受體拮抗劑等藥物的使用劑量；（3）遵照指南評估心臟再同步化治療（CRT）和埋藏式心臟復律除顫器（ICD）的適應證。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,29,其他疾病導致的CS：,（1）針對心臟瓣膜病、梗阻

18、性肥厚型心肌病、心肌炎、心包疾病和心律失常等病因，制定藥物和有創(chuàng)治療方案；（2）評估心臟收縮和舒張功能，如合并心力衰竭，應按照指南進行相應藥物的劑量調(diào)整。嚴重心功能受損、對靜脈正性肌力藥物和循環(huán)輔助裝置產(chǎn)生依賴的終末期心力衰竭患者，可考慮心臟移植。,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,30,,二、整體治療和隨訪管理,2024/3/24,漯河市第六人民醫(yī)院,31,,1．整體治療：按照不同病因制定CS患者的治療方案，包括康復訓練、