冠脈微循環(huán)障礙及中西醫(yī)結(jié)合治療思考

1、冠脈微循環(huán)障礙及中西醫(yī)結(jié)合治療思考,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院史載祥,冠心病急性心梗（AMI）再灌注治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑，她使被動(dòng)、保守治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)、積極的血運(yùn)重建，挽救了無(wú)數(shù)患者的生命。隨著包括靜脈溶栓、冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）以及冠狀動(dòng)脈搭橋等再灌注治療技術(shù)的成熟、普及，目前全球每年250萬(wàn)例，我國(guó)每年也近20萬(wàn)例接受再灌注治療，并且每年還以30-50%速度增加。

2、,,,但是，再灌注治療并非完美無(wú)缺，其最主要難題之一就是冠脈微循環(huán)障礙，或由此作為重要原因而產(chǎn)生的無(wú)復(fù)流、慢復(fù)流、心肌頓抑、微血栓形成、再灌注損傷等。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)完整性和充分組織灌注是再灌注成功的真正標(biāo)準(zhǔn)。一但發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon）等冠脈微循環(huán)障礙，再成功的經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療也是失敗的，甚至是有害的、得不償失的。,再灌注的臨床實(shí)踐告訴我們，不僅要重視心外膜冠狀動(dòng)脈血流，還應(yīng)重視冠狀動(dòng)脈微循

3、環(huán)的血流。有的學(xué)者說(shuō)“回顧再灌注歷史，過(guò)去20年基本上是心外膜冠狀動(dòng)脈再灌注的20年，相信未來(lái)的10年將是微循環(huán)灌注的10年”。,心室壁內(nèi)血管構(gòu)筑,對(duì)冠脈微循環(huán)障礙的認(rèn)識(shí)、檢測(cè)以及治療已成為倍受關(guān)注新的熱點(diǎn)。以往研究證實(shí)，活血化瘀對(duì)改善微循環(huán)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因此，從中西醫(yī)結(jié)合理念出發(fā)，或許對(duì)再灌注后的冠脈微循環(huán)障礙走出困境，對(duì)提高臨床療效能有所裨益。,一、冠脈微循環(huán)障礙與心絡(luò)瘀阻,冠脈微循環(huán)指直徑小于200μm的血管（包括細(xì)動(dòng)脈、毛

4、細(xì)血管、細(xì)靜脈等）所形成的，以微血管為重要支架的立體結(jié)構(gòu)，與心臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞、組織有機(jī)的結(jié)合在一起。冠脈微循環(huán)不僅是心肌內(nèi)血液流通的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也控制心肌血流和代謝。成人冠脈內(nèi)有45ml的血液，其中冠狀動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)各占1/3，基礎(chǔ)狀態(tài)下，約8%的左室重量為微循環(huán)內(nèi)的血液，其中90%在毛細(xì)血管內(nèi)。,冠脈血流速度與毛細(xì)血管的直徑和分布有關(guān)，毛細(xì)血管平均長(zhǎng)度為0.5mm，平均直徑為7μm。冠脈平滑肌的肌源性反應(yīng)通過(guò)自身調(diào)節(jié)，能維持毛

5、細(xì)血管壓力在穩(wěn)定狀態(tài)。冠脈血流（CBF）的阻力主要來(lái)自毛細(xì)血管，并限制了最大CBF。毛細(xì)血管越多，血流增加情況下CBF越高，反之，血流增加CBF越低，這與解剖或功能上毛細(xì)血管數(shù)量改變有關(guān)。,,,冠脈狹窄導(dǎo)致的CBF儲(chǔ)備減少主要是毛細(xì)血管而不是狹窄本身。冠脈微循環(huán)總阻力決定于血液粘度及血管阻力，前者約占60%-70%。輕、中度冠脈狹窄，通過(guò)自身調(diào)節(jié)可以減少小動(dòng)脈阻力而抵消冠脈微循環(huán)總阻力的增加，靜息下CBF可以保持相對(duì)不變水平。故CB

6、F與冠脈微循環(huán)直接相關(guān)。,1、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,冠脈微循環(huán)障礙是無(wú)復(fù)流的主導(dǎo)發(fā)病機(jī)制。長(zhǎng)時(shí)間的冠脈閉塞后，即使心外膜下血管血流得以重建，已有相當(dāng)數(shù)量的遠(yuǎn)端微小血管發(fā)生功能、結(jié)構(gòu)上的破壞。氧自由基及內(nèi)皮素介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷，及因此而導(dǎo)致的內(nèi)皮源性血管舒張因子（EDRF）合成障礙，血管緊張素Ⅱ、血栓介導(dǎo)的毛細(xì)血管痙攣以及局部酸性代謝產(chǎn)物介導(dǎo)的5-羥色胺和細(xì)胞毒因子的釋放等，均導(dǎo)致了冠脈微循環(huán)的損害。,,血管性無(wú)復(fù)流指PCI或支架置入成功后冠脈血流

7、未達(dá)正常TIMI 3級(jí)（≤TIMI 2級(jí)），發(fā)生率為10%~30%，心梗再灌注性無(wú)復(fù)流指PCI成功后，心肌水平無(wú)再灌注即組織無(wú)復(fù)流，發(fā)生率約30%-40%。心肌聲學(xué)造影（MCE）研究發(fā)現(xiàn)，AMI急診PCI后冠脈血流為TIMI 2級(jí)者，MCE均顯示組織無(wú)再流（缺血面積超過(guò)PCI前的25%），即使冠脈血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)，仍有16% ~32%的患者存在心肌水平無(wú)復(fù)流或無(wú)再灌注。,Bolognere最近研究表明，通過(guò)對(duì)124例AMI患者P

8、TCA前后MCE隨訪，平均時(shí)間為46±32個(gè)月，證實(shí)微循環(huán)功能障礙是心源性死亡和聯(lián)合事件（心源性死亡、再感染和心力衰竭）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,2、微血栓形成,粥樣硬化斑塊碎屑、血凝塊、血小板和纖維蛋白局部沉積，以及局部理化因素激活的血小板介導(dǎo)微血管內(nèi)血栓形成，造成微血管腔堵塞，可見于溶栓治療、PTCA、冠脈內(nèi)支架術(shù)以及其他冠脈內(nèi)介入性操作中。,3、心肌頓抑,心肌頓抑是一種可逆性心肌缺血再灌注損傷，有關(guān)研究提示，冠脈微循環(huán)障礙是其重

9、要發(fā)病機(jī)制。“再灌注期心肌頓抑”概念1982年由Braunwald提出，以后被廣泛認(rèn)識(shí)，表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)明顯受損。這種心肌功能障礙的時(shí)間可能這超過(guò)再灌注前心肌缺血的時(shí)間。,心肌頓抑的形成是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，其中冠脈微循環(huán)痙攣、栓塞，或內(nèi)皮功能障礙所致的微血管反應(yīng)性受損、毛細(xì)血管通透性增加，以及細(xì)胞腫脹所致的機(jī)械性衰竭等冠脈微循環(huán)障礙，可能是其最重要的機(jī)制之一。,4、冠脈微循環(huán)障礙與心絡(luò)瘀阻,中醫(yī)血瘀證臨床上大部分可歸屬于“血管源”性疾

10、病。大、中、小血管多為中醫(yī)之經(jīng)脈，小血管、微動(dòng)脈、微靜脈可歸屬于中醫(yī)學(xué)之絡(luò)脈。中醫(yī)絡(luò)脈與微循環(huán)十分類似，微循環(huán)已成為中醫(yī)血瘀證診斷微觀辨證中的重要內(nèi)容。,《靈樞·脈度》說(shuō)：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫絡(luò)。”指出經(jīng)脈是主干，絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫分出，并再進(jìn)一步網(wǎng)絡(luò)狀分布，逐層細(xì)分至孫絡(luò)。絡(luò)有陰陽(yáng)之分，陽(yáng)絡(luò)循行于皮膚、體表；陰絡(luò)循行體內(nèi)，絡(luò)布各臟腑。葉天士指出：“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，依臟腑不同而有心絡(luò)、腎絡(luò)、肝絡(luò)、肺

11、絡(luò)等。,心絡(luò)類似冠脈微循環(huán)，冠脈微循環(huán)障礙的中醫(yī)認(rèn)識(shí)應(yīng)屬心絡(luò)受損，血瘀絡(luò)阻。心絡(luò)瘀阻，血行不暢或瘀滯，甚或形成微小癥積（血栓），可類同冠脈微循環(huán)的完整性受損，灌注不足。整體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能障礙，可導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻。而局部的血瘀及受損又是整體血瘀證的再致病因素。,以往研究表明，冠心病血瘀證患者冠脈造影病變支數(shù)以及阻塞程度與血瘀證積分呈正相關(guān)，其甲皺、球結(jié)膜以及舌微循環(huán)障礙與病變相平行，經(jīng)活血化瘀治療后，在臨床癥狀、心電圖改善的同時(shí)，即

12、刻微循環(huán)障礙也得以改善。,冠脈無(wú)復(fù)流產(chǎn)生機(jī)制尚不完全清楚，但已得到公認(rèn)的觀點(diǎn)是由于冠脈微血管損傷及功能障礙，使微血管水平血流受阻。PCI使閉塞冠脈再通的同時(shí)，也是對(duì)局部的刺激損傷，使病變處微血栓、血小板和粥樣斑塊碎片等微栓子隨血流引起遠(yuǎn)端微血管栓塞，所釋放的縮血管物質(zhì)誘發(fā)微血管痙攣，類似中醫(yī)之“絡(luò)脈拙急”。,血流恢復(fù)產(chǎn)生微血管再灌注損傷，甚至造成微血管結(jié)構(gòu)完整性破壞，導(dǎo)致血管性和心梗再灌注性無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。這些現(xiàn)象和產(chǎn)生的機(jī)制與中醫(yī)血瘀

13、內(nèi)結(jié)、癥結(jié)阻絡(luò)的認(rèn)識(shí)較為接近。,二、冠脈微循環(huán)的檢測(cè)與心開竅于舌,過(guò)去20年由于方法學(xué)的限制，冠脈微循環(huán)這個(gè)重要領(lǐng)域相對(duì)的沉寂。心血管影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，使評(píng)價(jià)冠脈微循環(huán)功能、結(jié)構(gòu)狀態(tài)已漸成為可能，并為臨床診斷以及中西醫(yī)結(jié)合治療評(píng)價(jià)提供了極有價(jià)值的平臺(tái)和廣闊前景，現(xiàn)歸納如下：,1、冠脈造影的TIMI心肌灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grades,TMPGs),該技術(shù)以染料作為對(duì)比劑，觀察在心肌的灌注與

14、清除，判定TIMI心肌灌注（TMP)分級(jí)，被稱為“心肌血管造影術(shù)”。以TIMI血流分級(jí)(TIMI flow grades, TFGs)校正的TIMI幀數(shù) (corrected TIMI frame counts,CTFCs)等指標(biāo)可間接評(píng)估冠脈微循環(huán)。有研究表明，TMPG是 AMI患者PCI術(shù)后2年獨(dú)立的生存預(yù)測(cè)指標(biāo)。,也有采用數(shù)字血管造影脈沖響應(yīng)函數(shù)的原理，分析視頻、時(shí)間密度曲線，測(cè)定造影劑平均通過(guò)微循環(huán)時(shí)間倒數(shù)（Timicro

15、），作為局部心肌微循環(huán)灌注的評(píng)價(jià)指標(biāo)。,2、心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography, MCE),MCE檢測(cè)造影劑的微泡大小及變形性與紅細(xì)胞相當(dāng)，可視為紅細(xì)胞流動(dòng)的示蹤劑。當(dāng)微循環(huán)的完整性中斷時(shí)，MCE出現(xiàn)灌注缺損性改變。因此，MCE是目前直接評(píng)價(jià)冠脈微循環(huán)完整性的有效方法。注射用六氟化硫微泡是第2代跨肺循環(huán)超聲造影劑，比第1代造影劑更穩(wěn)定，可產(chǎn)生更好的顯像效果。,MCE通過(guò)背向散射信號(hào)實(shí)現(xiàn)

16、心肌灌注顯像，檢測(cè)回聲強(qiáng)度及分布狀態(tài)，可以對(duì)心肌灌注情況進(jìn)行定性評(píng)價(jià)。MCE通過(guò)檢測(cè)微血管血流明確心肌灌注缺損，可以證實(shí)AMI存在：正確評(píng)估冠脈造影不能確定的再灌注是否成功和存活心肌的范圍，較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)梗死區(qū)域的大小；監(jiān)測(cè)溶栓治療和介入治療的效果；也可用于判斷干預(yù)治療對(duì)再灌注損傷后能否減少炎癥反應(yīng)。,,,,,3、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)(PET),注射潘生丁、腺苷或三磷酸腺苷介導(dǎo)最大冠脈血流下，用PET檢查局部心肌微循環(huán)血流、微循環(huán)血流儲(chǔ)備。

17、PET直線掃描定位左室，然后透射掃描同時(shí)進(jìn)行15-20min的動(dòng)態(tài)顯像，校正隨后的組織衰減發(fā)射掃描，并消除因間壁與側(cè)壁放射性分布差異所產(chǎn)生的影響。同步采集動(dòng)態(tài)圖像檢測(cè)心肌血流，MBF在基礎(chǔ)掃描后50min獲得。潘生丁拄射4min后，檢測(cè)最大MBF。心肌血流用ml.mm-1／g-1為單位記錄。在相應(yīng)的左室節(jié)段如室間隔、左室游離壁對(duì)平均MBF進(jìn)行評(píng)價(jià)。,,4、磁共振顯像(MRI),無(wú)創(chuàng)性MRI檢測(cè)心肌內(nèi)微循環(huán)技術(shù)近年來(lái)得到發(fā)展。該方法

18、的原理是在冠脈血流流入心肌組織的時(shí)候，檢鍘縱軸遲緩(T1)的改變，用spin-標(biāo)記的技術(shù)檢測(cè)心肌灌注，相對(duì) MBV在血管造影劑Gd-DTPA-白蛋白給予前后進(jìn)行檢測(cè)，聯(lián)合MRI檢測(cè)左室的幾何形狀和功能，對(duì)冠脈微循環(huán)進(jìn)行系列檢測(cè)。也有學(xué)者用MRI和放射性微球檢測(cè)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，檢測(cè)心肌內(nèi)微循環(huán)。,5、接觸式顯微鏡,取右心耳三點(diǎn)作牽引縫線，其間放大40倍,直接觀察冠脈微循環(huán)形態(tài)及微血流變化，全部顯微圖像配置電視錄像及回放系統(tǒng)。,6、激光多普

19、勒血流測(cè)定,采取非接觸式掃描探頭，距離被測(cè)部位2cm左右工作，避免了探頭引起的誤差，通過(guò)顯示屏可直觀看到所測(cè)區(qū)域微循環(huán)灌流量分布信息。激光束測(cè)定量的有效深度為1mm左右，此方法較之以往單點(diǎn)式、接觸式探頭激光多譜勒血流計(jì)更切實(shí)用，重復(fù)性好，尤其對(duì)搏動(dòng)中的心臟，冠脈微循環(huán)的測(cè)定可提供有益參數(shù)。,7、可視光分光法對(duì)組織血氧代謝的測(cè)定,可視光分光法是用各種波長(zhǎng)不同的單色光分別通過(guò)某一濃度的溶液，測(cè)定此溶液對(duì)每種單色光的吸收度，然后以波長(zhǎng)為橫座

20、標(biāo)，以吸收光度為縱座標(biāo)繪制出吸收光度-波長(zhǎng)曲線，即吸收光譜曲線?？梢暪夥止夥ɡ醚t蛋白易吸收可見光（波長(zhǎng)500-600nm）的性質(zhì)，但血紅蛋白有自己的吸收光譜曲線，以此可測(cè)定該處組織的血氧飽和度，并可間接得出局部微循環(huán)量，采取探頭非接觸式也無(wú)須外光源，應(yīng)用便利無(wú)創(chuàng)。,中醫(yī)認(rèn)為“有諸于內(nèi)，必形于外”，內(nèi)在臟腑氣血變化，通過(guò)舌、脈診等觀察多有其相應(yīng)改變，冠脈微循環(huán)障礙應(yīng)該也不例外。中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)認(rèn)為“心開竅于舌”，在2000多年前的《內(nèi)

21、經(jīng)》時(shí)代就已有記載?！鹅`樞·五閱五使篇》：“舌者，心之官也”，在臟腑經(jīng)絡(luò)上，《靈樞·經(jīng)脈篇》：“手少陰之別……循經(jīng)入于心中，系舌本”，《靈樞·脈度篇》中也記有“心氣通于舌”。,十多年前，我們?cè)陨喾止舛恳约吧鄿\血流量測(cè)定，觀察了冠心病血瘀證患者舌質(zhì)改變。最近我們又以可視光分光法組織血氧飽和度觀察了上述患者與健康人，發(fā)現(xiàn)有顯著差異。經(jīng)活血化瘀治療后與治療前比較也有顯著變化。該組患者雖不完全是冠脈微循環(huán)障

22、礙，但進(jìn)一步可考慮與心肌聲學(xué)造影、冠脈造影等手段平行對(duì)照觀察，應(yīng)可獲取有益的參數(shù)。,,可視光分光光度計(jì)の測(cè)定原理 《ヘモグロビン吸光スペクトル》,吸光度,波長(zhǎng),気虛瘀血証癥例（治療前）舌中央部：55.1(%)　舌辺縁部：60.1(%)舌裏面部：55.1(%),気虛瘀血証癥例（治療後）舌中央部：65.5(%)舌辺縁部：65.7(%)舌裏面部：67.6(%),另外，中醫(yī)還有“心主血脈，其華在面”的理論，對(duì)心與面色以及寸口脈

23、變化的關(guān)聯(lián)，也可進(jìn)行有關(guān)觀察，對(duì)冠脈微循環(huán)障礙或許能有更全面的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)。通過(guò)上述觀察和研究，將有利于促進(jìn)中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)在繼承基礎(chǔ)上更有所創(chuàng)新。,三、冠脈微循環(huán)障礙的中西醫(yī)結(jié)合治療,目前PCI術(shù)雖然可使冠脈再通，但難以保證心肌組織的完整和充分灌注，冠脈微循環(huán)障礙的治療已經(jīng)越來(lái)越受到重視，但尚無(wú)系統(tǒng)、規(guī)范、特效的方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療有以下幾個(gè)方面：,1、抗血板治療 ADMIRAL研究表明，AMI患者PCI后應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱ

24、b/Ⅲa受體拮抗劑，可以改善TIMI血流，預(yù)防由于微小血栓栓塞引起的無(wú)復(fù)流，減少6個(gè)月內(nèi)惡性心臟事件的發(fā)生。2、解痙治療 冠脈內(nèi)直接注射維拉帕米，能直接改善冠脈血流及心肌灌注，有利于心功能恢復(fù)，克服心肌頓抑，改善左室重構(gòu)。,3、擴(kuò)張血管 冠脈內(nèi)直接注射腺苷，可以減少進(jìn)行性冠脈微循環(huán)功能障礙，并可改善心肌收縮功能。 其機(jī)制可能為抑制中性粒細(xì)胞遷移，從而維持內(nèi)皮完整性增強(qiáng)缺血預(yù)適應(yīng)有關(guān)。4、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IAB

25、P） AMI低血容量休克患者，可逆的組織低灌注可減少無(wú)復(fù)流程度，增加側(cè)支循環(huán)血供，改善冠脈微循環(huán)。,5、中西醫(yī)結(jié)合治療,PCI使閉塞冠脈再通的同時(shí)，也造成對(duì)局部的刺激損傷。病變處微血栓、血小板、粥樣硬化斑碎片等微栓子引起遠(yuǎn)端微血管栓塞，所釋放的縮血管物質(zhì)誘發(fā)微血管痙攣。血流恢復(fù)產(chǎn)生微血管再灌注損傷以致冠脈微循環(huán)的障礙，這與中醫(yī)的微小癥積、血瘀內(nèi)結(jié)、絡(luò)脈凝阻認(rèn)識(shí)較為接近。選擇成份清楚、有活血化瘀作用，并可對(duì)抗血板、擴(kuò)管、解痙、

26、抗炎性趨化因子，保護(hù)內(nèi)皮以及有缺血預(yù)保護(hù)樣作用的中藥注射劑針對(duì)多層面，多靶點(diǎn)直接冠脈內(nèi)給藥，或許能對(duì)改善冠脈微循環(huán)發(fā)揮一定作用，目前我們正做這方面工作。,目前已有使用中藥在AMI再灌注晚期治療中，以超聲心動(dòng)（ZDE）分別在PCI治療后第1天、第七天、第30天、3個(gè)月、半年進(jìn)行連續(xù)觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及左室收縮功能（LVEDV、LVEF）的改變，并于6個(gè)月時(shí)與DISA、SPECT心肌顯像結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果顯示加中藥治療組在冠

27、脈血運(yùn)重建1周、1個(gè)月、6個(gè)月異常室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段恢復(fù)率分別為11.8%、18.7%、70.03%，高于對(duì)照組的4.1%、11.1%、51.7%，左室收縮功能中藥組改善程度、時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。,研究表明，在PCI治療后加用中藥，可明顯縮小梗死面積，室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段恢復(fù)時(shí)間和總恢復(fù)率優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)保護(hù)冠脈微循環(huán)完整性、恢復(fù)其充分組織灌注可能起到積極作用。,在行PCI術(shù)的急性冠脈綜合征患者中中藥改善心肌微循環(huán)研究,在心肌微循環(huán)的灌注過(guò)程中，同

28、一例患者心肌的梗死區(qū)造影劑灌注開始時(shí)間（AT）、灌注達(dá)峰時(shí)間（APT）均大于非梗死區(qū)，振幅（A，反映心肌局部組織血容量）、曲線上升斜率（β，反映心肌局部組織血流速度）、A×β（反映心肌局部組織血流量，為心肌存活的參考指標(biāo)）和灌注的峰值強(qiáng)度（PI，反映心肌血容量）均小于非梗死區(qū)。,直接PCI復(fù)方丹參滴丸治療組患者心肌造影劑灌注的AT、APT均小于直接PCI對(duì)照組（P<0.05），而PI、A和A×β均大于直接PCI

29、對(duì)照組（P<0.05）。     擇期PCI復(fù)方丹參滴丸治療組患者心肌造影劑灌注的AT、APT均小于擇期PCI對(duì)照組（P<0.05），而PI、A和A×β均大于擇期PCI對(duì)照組（P<0.05）。     UA PCI復(fù)方丹參滴丸治療組心肌造影劑灌注的AT、APT均小于UA PCI對(duì)照組（P<0.05），而PI、A和

30、A×β均大于UA PCI對(duì)照組（P<0.05）。,大蒜素防治急性心肌梗塞再灌注后無(wú)復(fù)流的實(shí)驗(yàn)研究,,實(shí)驗(yàn)豬,大蒜素組（8只）,對(duì)照組（8只）,假手術(shù)組（6只）,血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)LVSP、LVEDP等指標(biāo),,,,球囊封堵LAD遠(yuǎn)端1/3～1/2處120min，構(gòu)建豬心梗模型，松開球囊再灌注3h,靜滴大蒜素,靜滴生理鹽水,球囊置于LAD遠(yuǎn)端1/3～1/2處 5h,,Thioflavin-S和Evan’s染色心肌,,分別于

31、術(shù)前5min、AMI后120min、再灌注60 min、120min、180min,心肌聲學(xué)造影（MCE）,放射免疫檢測(cè)血清ET-1、IL-6、TNF-α,免疫組織化學(xué)檢測(cè),,,,,,,,前列地爾組（8只）,靜滴PGE1微脂球載體,Western-blotting,,,,,,,,,,,,,,再灌注180min,Real-time PCR,,實(shí)驗(yàn)結(jié)果和分析,,血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè),大蒜素和前列地爾能夠通過(guò)減少梗塞面積，改善心功能而升高LVSP、

32、降低LVEDP（P<0.05）。,,心肌聲學(xué)造影（MCE）,經(jīng)靜脈間歇觸發(fā)心肌聲學(xué)造影（Trigger MCE）檢查 ，應(yīng)用Q-lab軟件采用描跡方法 計(jì)算各區(qū)域面積比值。,各組之間危險(xiǎn)心肌與左室面積比值均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），無(wú)復(fù)流區(qū)與危險(xiǎn)心肌面積比 具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（*P<0.05），大蒜素和前列地爾能夠明顯減少無(wú)復(fù)流區(qū)范圍。,假手術(shù)組,模型組 AMI 2h,模型組 再灌注 3h,大蒜素組AMI 2h,

33、大蒜素組再灌注 3h,血清學(xué)檢測(cè),,,與模型組相比，大蒜素和前列地爾組可以降低IL-6和TNF-α的血清濃度(P<0.05)。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析,相對(duì)定量Real-time PCR檢測(cè),利用SYBR-Green法檢測(cè)正常區(qū)、再灌區(qū)、無(wú)復(fù)流區(qū)心肌組織CD29、CD31、E-selectin、P-selectin、VCAM-1等粘附分子mRNA水平表達(dá)情況的變化 。以管家基因β-actin為對(duì)照，采用雙標(biāo)準(zhǔn)曲線的方法計(jì)算各區(qū)心肌mRNA

34、相對(duì)濃度。 相對(duì)濃度表示各心肌組織樣本的待測(cè)因子mRNA濃度相對(duì)于對(duì)照組正常區(qū)待測(cè)因子mRNA濃度的倍數(shù)。（*P0.05）,,*,*,*,*,*,,*,血清學(xué)檢測(cè),,,與模型組相比，大蒜素和前列地爾組可以降低IL-6和TNF-α的血清濃度(P<0.05)。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析,相對(duì)定量Real-time PCR檢測(cè),利用SYBR-Green法檢測(cè)正常區(qū)、再灌區(qū)、無(wú)復(fù)流區(qū)心肌組織CD29、CD31、E-selectin、P

35、-selectin、VCAM-1等粘附分子mRNA水平表達(dá)情況的變化 。以管家基因β-actin為對(duì)照，采用雙標(biāo)準(zhǔn)曲線的方法計(jì)算各區(qū)心肌mRNA相對(duì)濃度。 相對(duì)濃度表示各心肌組織樣本的待測(cè)因子mRNA濃度相對(duì)于對(duì)照組正常區(qū)待測(cè)因子mRNA濃度的倍數(shù)。（*P0.05）,,*,*,*,*,*,,*,大蒜素組再灌區(qū),大蒜素組無(wú)復(fù)流區(qū),前列地爾組再灌區(qū),前列地爾組無(wú)復(fù)流區(qū),按照順時(shí)針方向選擇6個(gè)400×視野，使用軟件IP

36、P6.0對(duì)血小板衍化生長(zhǎng)因子受體（PDGF-R）在各組各區(qū)域陽(yáng)性表達(dá)量進(jìn)行定量測(cè)量和分析。各組各區(qū)域陽(yáng)性表達(dá)產(chǎn)物的平均光密度（即積分光密度與所占面積的比值，IOD/Area）如圖所示。與模型組相比，大蒜素和前列地爾能夠明顯抑制無(wú)復(fù)流區(qū)和再灌區(qū)PDGF-R的蛋白表達(dá)（*P<0.05）。,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF，200×）,假手術(shù)組,模型組正常區(qū),模型組再灌區(qū),模型組無(wú)復(fù)流區(qū),eNOS、VEGF的Western blot

37、ting 檢測(cè)結(jié)果圖 其中1、2、3分別為模型組的正常區(qū)、再灌區(qū)、無(wú)復(fù)流區(qū)，4、5、6分別為大蒜素組的正常區(qū)、再灌區(qū)、無(wú)復(fù)流區(qū)，7、8、9分別為前列地爾組的正常區(qū)、再灌區(qū)、無(wú)復(fù)流區(qū),Western-blotting檢測(cè),經(jīng)過(guò)軟件IPP6.0計(jì)算eNOS、VEGF與管家蛋白Elf的灰度比值。與模型組相比，大蒜素和前列地爾均能促進(jìn)無(wú)復(fù)流區(qū)心肌組織一氧化氮合酶、血管生長(zhǎng)因子的蛋白表達(dá)，并具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（**P0.05）。,大蒜

38、素和前列地爾可以降低內(nèi)皮素ET-1的血清濃度，提高內(nèi)皮型一氧化氮合酶eNOS的mRNA和蛋白質(zhì)表達(dá)，起到擴(kuò)張血管的作用，改善心臟功能。大蒜素和前列地爾可以抑制血小板衍化生長(zhǎng)因子（PDGF）及粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）的mRNA表達(dá)及PDGF受體蛋白表達(dá)，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的mRNA和蛋白質(zhì)表達(dá)，改善微循環(huán)灌注。,實(shí)驗(yàn)結(jié)論,心肌聲學(xué)造影不但能對(duì)心肌微循環(huán)障礙作出診斷和評(píng)價(jià)，還能利用微泡造影劑包裹藥物，在

39、作出診斷的同時(shí)對(duì)心肌進(jìn)行靶向性治療。如將中藥包裹在微泡中，加載配體，可使其具有心肌靶向性。我們已將大蒜素制成脂質(zhì)體及長(zhǎng)循環(huán)脂質(zhì)體，為中藥靶向釋藥打下基礎(chǔ)，正在做進(jìn)一步探討。,,中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，冠脈微循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)具其突發(fā)性、多變性，辨證施治應(yīng)依個(gè)體化原則處理。PCI治療后有相當(dāng)數(shù)量的患者出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、乏力、自汗、活動(dòng)后加重等心功能不全表現(xiàn)，有的仍有胸痛發(fā)作。中醫(yī)辨證：面色少華或胱白，脈沉細(xì)無(wú)力，兩寸尤其左寸脈弱不起，苔薄

40、質(zhì)淡或偏暗，多為氣陰不足、心絡(luò)瘀阻，以我院自行研制的升解通瘀湯加減，往往可收到良好療效。,病案舉例,徐××，男，75歲。 2004年11月11日初診。冠心病，心絞痛14年，加重一月。 03年7月23日協(xié)和醫(yī)院冠脈造影：LAD全程可見斑塊，LCX狹窄80%-95%，RCA狹窄50%-90%，行右冠脈PTAC+STENT+回旋支遠(yuǎn)端鈍圓支PTCA術(shù)。術(shù)后仍有心絞痛。04年7月26日在協(xié)和醫(yī)院行冠脈旁路移植術(shù)（AO-S