醫(yī)院感染16項核心制度

1、1一、醫(yī)院感染管理組織建設及責任制度一、醫(yī)院感染管理組織建設及責任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護士：一名護師組成，在科主任領導下開展工作。2、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降

2、低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫(yī)院感染病例網報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調查，并妥善診治患者。4、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌

3、和配臵要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫(yī)師報告。5、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關標準要求。7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓。8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。三、本科室醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離和標準預防等各項規(guī)章制度。2、按照衛(wèi)生部相關規(guī)定，

4、做到正確、合理使用抗菌藥物。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應及時送檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按的規(guī)定上報；并做好相應的消毒隔離工作。5、正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。3理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、經調查證實為醫(yī)

5、院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡或導致3人以上人身損害后果者)醫(yī)院應于12小時內報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范(試行)》要求進行報告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和

6、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗科

7、微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當?shù)闹委?，進行正確的消毒處理

8、，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。(5)分析調查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度1、醫(yī)院院長領導的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應