醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分表

1、1醫(yī)院病醫(yī)院病歷質(zhì)歷質(zhì)量評(píng)分表分表考評(píng)科室：病歷類(lèi)型：運(yùn)行□存檔□考評(píng)時(shí)間：年月扣分情況（病歷序號(hào)）項(xiàng)目分值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)12345點(diǎn)評(píng)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)乙級(jí)乙級(jí)傳染病漏報(bào)傳染病漏報(bào)乙級(jí)乙級(jí)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2缺質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士簽名2門(mén)（急）診診斷未填寫(xiě)1門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)有缺陷0.5入院診斷未填寫(xiě)2入院診斷填寫(xiě)有缺陷0.5出院診斷未填寫(xiě)2出院診斷填寫(xiě)有缺陷（每項(xiàng)）

2、0.5出院情況欄未填寫(xiě)或填寫(xiě)缺陷0.5項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫(xiě)2手術(shù)操作名稱(chēng)欄未填寫(xiě)2手術(shù)操作名稱(chēng)填寫(xiě)有缺陷0.5項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷未填寫(xiě)1病理診斷填寫(xiě)有缺陷0.5藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤2病案首頁(yè)10分準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容，不能空項(xiàng)。除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷0.2項(xiàng)缺入院錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院錄）丙級(jí)丙級(jí)無(wú)病歷書(shū)寫(xiě)資格醫(yī)生帶教的學(xué)生病歷無(wú)病歷書(shū)寫(xiě)資格醫(yī)生帶教的學(xué)生病歷由科主任或其他高年資醫(yī)生的簽名由科主任或其他高年資醫(yī)

3、生的簽名乙級(jí)乙級(jí)非技術(shù)條件原因的診斷錯(cuò)誤非技術(shù)條件原因的診斷錯(cuò)誤乙級(jí)乙級(jí)未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院錄5未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院錄1患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全0.2項(xiàng)缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀的描述2發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主

4、要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1入院記錄20分1.要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院錄。2.一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。3.主訴體現(xiàn)癥狀(部位)時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別診斷資缺婚育史13未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2次缺階段小結(jié)3次階段小結(jié)有缺陷2缺會(huì)診記錄單2次會(huì)診記錄單有缺陷1處患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)

5、及執(zhí)行情況1扣分情況（病歷序號(hào)）項(xiàng)目分值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)12345點(diǎn)評(píng)缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前一天病程記錄1缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級(jí)查房：缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3住院兩周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄2住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論5日常查房記

6、錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書(shū)寫(xiě)2次缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論3缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1項(xiàng)缺術(shù)后麻醉隨訪(fǎng)記錄2手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者簽名2手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成5缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2無(wú)術(shù)后處理計(jì)劃3師是否同意出院的意見(jiàn)

7、。3.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。4.對(duì)入院2周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。5.手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄3天病