動物實驗倫理審查申請書

1、重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學倫理委員會動物實驗倫理審查申請書申請日期：年月日課題名稱：申請人姓名：技術職稱：崗位證書編號：課題負責人：技術職稱：聯系電話：申請人郵箱：課題負責人郵箱：申請者科室：負責人：合作研究單位：負責人：合作單位聯系電話：傳真：動物來源：重慶醫(yī)科大學實驗動物中心品種品系：等級：規(guī)格：數量：只(♀只；♂只)申購日期：年月日擬進動物情況進駐日期：年月日結束日期：年月日研究課題來源：研究課題來源：□政府□基金會□公司□國際組織□研

2、究生課題□其他：擬研究時間：擬研究時間：年月日至年月日請求審查類型：請求審查類型：□新申請項目□修訂后項目□延續(xù)審查課題遞交審查資料：遞交審查資料：□實驗方案□實驗動物設施使用證明□其他資料實驗動物設施使用證明TheCertificationofUsingthehousingfacilityofLabatyAnimal使用單位(Nameofganization)：實驗名稱(Nameofexperiment)：使用者簽名(Signatur

3、eofuser)：來源(Source)：重慶醫(yī)科大學實驗動物中心質量合格證編號(Numberofqualitativequalification)：品種品系(Speciesstrain)：等級(Grade)：數量(Quantity)：只(♀只；♂只)規(guī)格(Specifications)：使用動物情況(Situationofusinglabatyanimal)進駐日期(Enteringdate)：年月日結束日期(Endingdate)：年

4、月日屏障設施(barrierhousingfacility)□本設施的環(huán)境條件符合中國國家標準《實驗動物環(huán)境及設施》（GB149252010）對屏障動物實驗設施的有關標準，動物飼養(yǎng)管理和動物實驗操作符合《重慶市實驗動物管理辦法》（渝府令195號）等法規(guī)的要求(Thishousingfacilityisabarrierhousingfacilityithasinkeepingwithnationalstard《LabatyAnimal—R

5、equirementsofEnvironmentHousingFacilities》(GB14925—2010).Thecareoflabatyanimaltheanimalexperimentaloperationhaveconfmingto《ChongqingManagementApproachofLabatyAnimal》(chongqinggovernmentderNO.195)etal)。普通設施(dinaryhousingf

6、acility)□本設施的環(huán)境條件符合中國國家標準《實驗動物環(huán)境及設施》（GB149252010）對普通動物實驗設施的有關標準，動物飼養(yǎng)管理和動物實驗操作符合《重慶市實驗動物管理辦法》（渝府令195號）等法規(guī)的要求(Thishousingfacilityisandinaryhousingfacilityithasinkeepingwithnationalstard《LabatyAnimal—RequirementsofEnvironme

7、ntHousingFacilities》(GB14925—2010).Thecareoflabatyanimaltheanimalexperimentaloperationhaveconfmingto《ChongqingManagementApproachofLabatyAnimal》(chongqinggovernmentderNO.195)etal)。許可證編號(Numberofpermit)：SYXK(渝)20170023有效期(

8、Termofvalidity)：自2017年09月01日至2022年08月31日飼養(yǎng)設施條件(Conditionofthehousingfacilities)設施使用許可(Permitofthefacility)許可證發(fā)放機構(Permittingganization)□重慶市科學技術委員會□其他(ChongqingMunicipalCommittee(Other)ofScienceTechnology)實驗設施負責人意見(Headof