常見關節(jié)炎的鑒別診斷與治療

1、常見關節(jié)炎的 診斷與治療,關節(jié)炎定義,關節(jié)出現紅、腫、熱、痛，可能伴有功能障礙。代表一種病理狀況。與單純的關節(jié)痛的臨床意義不同。后者是患者的主觀感覺，可能代表疾病，也可能無疾病存在。,哪些疾病可以出現關節(jié)的癥狀？,各種關節(jié)炎各種彌漫性結締組織病退行性疾病一些代謝及內分泌疾病一些腫瘤性疾病外傷感染性疾病,,關節(jié)腫痛持續(xù)的時間與 “游走性關節(jié)炎”的關系,關節(jié)腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性的風濕病，如類風濕

2、關節(jié)炎、血清陰性型脊柱關節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關節(jié)炎。繼發(fā)滑膜炎的骨關節(jié)炎關節(jié)腫脹多持續(xù)1～3周，少數嚴重者也可超過6周。 紅斑狼瘡的關節(jié)痛可以是固定的，也可以是游走性的。風濕熱的多關節(jié)炎呈游走性。,關節(jié)腫痛持續(xù)的時間與 “游走性關節(jié)炎”的關系,所謂游走性，是指各個關節(jié)腫痛此起彼伏，某個腫痛的關節(jié)持續(xù)數小時～數天后，自然消退。 需要注意的是，血清陰性型脊柱關節(jié)病的外周關節(jié)腫痛常常是不對稱的和變換部位的。 可以是“今年

3、左踝關節(jié)腫痛，明年右膝關節(jié)腫痛，再過幾個月又左膝關節(jié)腫痛”等等，每個部位的疼痛持續(xù)時間為數周～數月，而局部X線照片往往陰性。 許多非?？频尼t(yī)生將此誤認為是“游走性”和“非侵蝕的關節(jié)炎，而誤診為風濕熱的多關節(jié)炎。,關節(jié)受累多少對關節(jié)炎的診斷意義,急性單關節(jié)炎： 創(chuàng)傷性、感染性、反應性、痛風性關節(jié)炎。 慢性單關節(jié)炎： 結核性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關 節(jié)

4、炎、骨關節(jié)炎。 急、慢性多關節(jié)炎： 類風濕關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、痛風關 節(jié)炎、 骨關節(jié)炎、成人Still’s病、反應性、其他結 締組織?。⊿LE、SSc、PM/DM、BD等）、 細菌或病毒感染。,類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis,RA ）,以關節(jié)損害為主的全身性疾病主要表現：周圍、對稱性、多關節(jié)、慢性、非化膿性炎癥約70%的患

5、者血清類風濕因子陽性是一種自身免疫性疾病,Synovitis of the hands as seen at surgery,RA與風濕性關節(jié)炎的區(qū)別,兩者是完全不同的疾病,臨床表現,關節(jié)表現晨僵痛與壓痛關節(jié)腫脹關節(jié)畸形關節(jié)功能障礙關節(jié)外表現,關節(jié)表現（一）,以侵犯四肢小關節(jié)為主近端指間（趾間）關節(jié)和掌指（跖指）關節(jié)腕、肘、膝、肩關節(jié)顳頜、胸鎖、髖、踝關節(jié)多關節(jié)受累：5個或更多對稱性分布,關節(jié)表現（二）,痛與壓痛

6、。關節(jié)腫：關節(jié)畸形：,右手尺側偏斜畸形,關節(jié)表現（三）,關節(jié)功能障礙：關節(jié)腫痛和畸形造成了關節(jié)的活動障礙。美國風濕病學院（ACR）將因本病影響了生活能力的程度分為四級：I級：能照常進行日常生活和各項工作II級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其他的活動項目受限III級：可進行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項活動受限IV級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限,關節(jié)外表現,血管炎多發(fā)生于關節(jié)炎明顯

7、、類風濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復合物沉積誘導的結果可導致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴重的表現,實驗室檢查,血象：輕至中度貧血，活動期血小板升高，白細胞總數及分類正常血沉（ESR）：滑膜炎癥活動性與嚴重性的指標C反應蛋白（CRP）：急性期蛋白，活動性指標類風濕因子（RF）：70%的類風濕關節(jié)炎患者陽性免疫復合物和補體：活動期及急性期升高關節(jié)滑液檢查

8、：WBC增多，粘度差，含糖量低關節(jié)X線檢查：手指、腕關節(jié),類風濕關節(jié)炎早期診斷的手段,自身抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體-抗CCP抗體， RF ，AKA ， AFA Anti-RA33， Anti-Sa）典型臨床表現（炎性，多關節(jié)，小關節(jié)，對稱性）關節(jié)MRI檢查關節(jié)超聲波檢查關節(jié)同位素掃描,類風濕關節(jié)炎診斷標準（ACR1987）,下述7項標準中的4項（第1~4項需持續(xù)6周以上），要求排出其它疾病后方能診斷晨僵至少持續(xù)1小時；有

9、3個或3個以上關節(jié)區(qū)同時腫脹或積液，包括雙側近端指間、掌指、腕、膝、踝和跖指關節(jié)；掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、腕關節(jié)中至少有一個關節(jié)腫脹或積液；在第2條所列舉的關節(jié)中，同時出現對稱性腫脹或積液；皮下類風濕結節(jié)；類風濕因子陽性；手和腕后前位的X線片顯示骨質侵蝕或明確的骨質疏松。,The 2010 American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism c

10、lassifi cation criteria for RA,ScoreTarget population (Who should be tested?): Patients who1) have at least 1 joint with defi nite clinical synovitis (swelling)*2) with the synovitis not better explained by another di

11、sease?Classifi cation criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories A-D;a score of ≥6/10 is needed for classifi cation of a patient as having defi nite RA)?,A. Joint involvement§1 large joint

12、82; 02?10 large joints 11?3 small joints (with or without involvement of large joints)** 24?10 small joints (with or without involvement of large joints) 3>10 joints (at least 1 small joint)?? 5B. Serology (at le

13、ast 1 test result is needed for classifi cation)??Negative RF and negative ACPA 0Low-positive RF or low-positive ACPA 2High-positive RF or high-positive ACPA 3C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is neede

14、d for classifi cation)§§Normal CRP and normal ESR 0 0Abnormal CRP or normal ESR 1 1D. Duration of symptoms¶¶<6 weeks 0≥6 weeks 1,治療措施,一般治療：休息，關節(jié)制動（急性期），關節(jié)功能鍛煉（恢復期），物理療法等藥物治療：非甾體類抗炎藥病程改善藥（慢作

15、用抗風濕藥）腎上腺皮質激素生物制劑外科手術治療：關節(jié)置換、滑膜切除術,非傾向性COX抑制劑,其實，超過半數的關節(jié)炎病人對任何一個非甾體抗炎藥都有良好的耐受性和療效。在常用的“非傾向性COX抑制劑”中：布洛芬（芬必得）作為OTC藥物，具有較佳的胃腸道耐受性和綜合安全性。雙氯芬酸鈉也是臨床上常用的NSAID之一；吲哚美辛（消炎痛）和匹洛昔康（炎痛喜康）雖然抗炎鎮(zhèn)痛作用強，但胃腸道耐受性較差。,“選擇性COX-2抑制劑”高效安全

16、，是臨床較佳選擇,萘丁美酮具有很強的抗炎鎮(zhèn)痛作用，由于它對COX-1的抑制作用較弱，因此胃腸道副作用較少。尼美舒利是一個特殊的非甾體抗炎藥，它對關節(jié)炎的鎮(zhèn)痛作用并不太強，但有很好的抗炎和退熱作用。,甲氨喋呤(基礎藥物),推薦治療劑量每周7.5-15mg；已被認同為治療RA的一線藥；采用聯合化療者，常以MTX為基礎；治療初期注意胃腸道反應、粘膜糜爛；長期用藥注意檢測肝功能；少見的副作用：MTX肺炎、神經系統(tǒng)抑制、白細胞下降、巨

17、幼細胞性貧血、感染等，補充葉酸可減少副作用（在用MTX 后第1天用）。,抗瘧藥,包括氯喹和羥氯喹推薦劑量：每日氯喹250mg每日羥氯喹200-400mg，起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250mg或羥氯喹200mg，每周2-3次。服藥前和服藥期間需每3-6個月作一次眼科檢查，若發(fā)現視野改變，必須停藥。,雷公藤制劑,具有抗炎和免疫抑制作用，對關節(jié)炎具有顯著的療效。療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強。但具有較明顯的性腺抑制的

18、副作用。其它副作用包括胃腸道反應、肝功能損害、白細胞下降等?；鸢鸦ǜ看?-5片，每日3次；雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。,環(huán)孢霉素A,劑量每日3-5mg/kg，分2次口服。治療RA的二線免疫抑制劑或與MTX聯合用藥。注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。檢測血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。長期用藥可出現毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。,柳氮磺胺吡啶,劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否

19、則會出現明顯胃腸道反應。其它常見副作用包括頭暈、全身不適等；少見的副作用主要是特異性的超敏反應，且以后忌用；少數男性出現暫時不育癥，停藥可恢復。近十年，在治療RA的慢作用藥中，SASP逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。,英文名：Leflunomide通用名：來氟米特商品名:愛若華,妥抒化學結構：?，?，?，?三氟?5?甲基?異噁唑?N?酰基?對甲苯胺分子式為C12H9F3N2O2，分子量：270.2來氟米特達到甲氨蝶

20、呤的療效，但二者聯合用藥，可以達到更佳的療效。,,,來氟米特,激素與抗炎鎮(zhèn)痛治療,主要用于控制癥狀，不在于緩解病情。治療需要個體化。潑尼松7.5mg qd（8Am）的胃腸道副作用低于任何一種非甾體抗炎藥。但長期使用小劑量激素，也會增加骨質疏松、動脈硬化等遠期副作用。應配合使用激素和非甾體抗炎藥，以期達到最佳的療效和最低的副作用。解決風濕病的夜間疼痛不能在晚間口服激素，而是在睡前口服一劑長效的非甾體抗炎藥。,類風濕關節(jié)炎治療目標

21、的更新,傳統(tǒng)以來，類風濕關節(jié)炎治療的目標是：控制關節(jié)炎癥，減輕病人痛苦；控制疾病發(fā)展，阻止關節(jié)破壞；促進關節(jié)修復，改善關節(jié)功能。ACR指南提出，藥物治療的最終目標是誘導疾病完全緩解。完全緩解的定義是：關節(jié)炎癥性疼痛的癥狀消失；晨僵消失；疲勞癥狀消失；關節(jié)檢查滑膜炎消失；連續(xù)的放射學檢查沒有放射學損害的進展；血沉和C反應蛋白水平不高。,強調早期使用DMARDs,最新指南：目前強調早期使用DMARDs，3個月之內199

22、6年指南：要求早期使用DMARDs，但3個月之后金字塔模式：1~2年以后才能用DMARDs,47,,時間,,功能障礙 殘疾,類風濕關節(jié)炎（RA）臨床、影像學與功能狀態(tài)的相互關系,不可逆轉,可逆轉,,早期,晚期,,,關節(jié)骨質破壞,疾病活動性 炎癥,,48,Lard LR et al. Am J Med 2001;111:446–51,早期DMARD治療影像學進展更

23、少,延遲DMARD治療(中位治療延遲時間 = 123天; n = 109)早期DMARD治療(中位治療延遲時間 = 15天; n = 97),,,月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,0,6,12,18,24,,,Sharp評分改變的中位值,,,,49,傳統(tǒng)DMARD與生物制劑DMARD治療RA的推薦（EULAR）,50,,,第1步,診斷RA（ACR87 或 ACR/ EUL

24、AR 2010),使用來氟米特、SASP或注射金,使用MTX,沒有MTX禁忌證,有MTX禁忌證,第1步失敗:轉入第2步,否,在3-6個月內達標,是,繼續(xù)原方案,,,,,,短期聯合低或高劑量糖皮質激素,±,±,51,,,第2步,第1步治療失敗,單獨使用第2種傳統(tǒng)DMARD或聯合治療(±糖皮質激素),加用TNF拮抗劑,有預后不良因素,無預后不良因素,第2步失敗:轉入第3步,無,在3-6個月內達標,

25、是,繼續(xù)治療,,,,,,高滴度RF/抗CCP病情高度活動早期骨破壞,否,在3-6個月內達標,52,第2步治療失敗,轉換其它生物制劑,在3-6個月內達標,是,繼續(xù)治療,否,第3步,,,生物制劑±傳統(tǒng)DMARD,骨關節(jié)炎（Osteoarthritis,OA),,,骨關節(jié)炎病因,遺傳肥胖肌肉無力外傷或超負荷,骨關節(jié)炎發(fā)病率,總發(fā)病率約為10%女性多于男性65歲以上人群發(fā)病率大于50%,骨關節(jié)炎的臨床表現,關節(jié)疼痛負

26、重痛休息時疼痛緩解晨僵活動受限,骨關節(jié)炎影響的關節(jié)分布,膝關節(jié)髖關節(jié)遠端指間關節(jié)第一掌指關節(jié)頸椎腰椎,骨關節(jié)炎的病理改變,主要作用靶組織為軟骨軟骨結構改變，彈性逐漸喪失滑膜炎癥軟骨破壞，骨刺形成骨碎片,Normal articular cartilage,Cartilage defects (b),Fibrillated cartilage (b),Roughened and pitted articular c

27、artilage (a),類風濕關節(jié)炎與骨關節(jié)炎的區(qū)別,類風濕關節(jié)炎影響的關節(jié)分布,骨關節(jié)炎影響的關節(jié)分布,Primary osteoarthritis,Valgus deformity knee,,手術,NSAIDs,,,OTC NSAIDS,,,止痛劑,患者教育、物理、職業(yè)、減重、鍛煉、 輔助器械、 局部 止痛,Osteoarthritis. 350:503-9. By The Lancet Ltd. 1997,粘彈

28、性補充療法,局部注射激素,OA的其它治療,患者教育物理職業(yè)減重鍛煉（避免劇烈活動）輔助器械藥物（撲熱息 痛、NSAID)局部 止痛,手術治療—關節(jié)置換,,血清陰性脊柱關節(jié)病定義,類風濕因子陰性累及脊柱、周圍關節(jié)、關節(jié)周圍組織慢性炎癥性疾病,常見的血清陰性脊柱關節(jié)病,強直性脊柱炎銀屑病關節(jié)炎Reiter綜合征 炎性腸病關節(jié)炎Crohn’s 病潰瘍性結腸炎幼年起病脊柱關節(jié)炎未分化脊柱關節(jié)炎,血清陰性脊柱關節(jié)病

29、的特點,與HLA-B27密切相關與腸道革蘭氏陰性桿菌有一定相關性附著端炎 以骶髂關節(jié)炎及脊柱關節(jié)炎為其X線特點血清類風濕因子陰性,強直性脊柱炎,慢性炎癥性疾病主要侵犯中軸關節(jié)，尤以骶髂關節(jié)病變最為常見關節(jié)的纖維化和骨性強直血清陰性脊柱關節(jié)病,流行病學,患病率全球0.1-0.4%中國0.2-0.3%與種族相關預計中國病人數240-360萬人青壯年發(fā)病，16-40歲發(fā)病高峰：20-30歲 男女比例約為 5-10：

30、1,病因,至今未明，可能與下列因素有關：遺傳家族史HLA-B27感染免疫,病理,關節(jié)病理附著端炎滑膜炎關節(jié)外病理,臨床表現,全身表現局部表現下腰痛和脊柱僵硬Schobor試驗胸廓擴張度減弱周圍大關節(jié)炎癥骨骼壓痛點骨骼外病變眼（急性葡萄膜炎）主動脈肺腎,實驗室檢查,血沉C反應蛋白血清堿性磷酸酶血清IgＡ和IgＭHLA-B2790%的患者具有HLA-B27,放射學表現,骶髂關節(jié)炎脊柱炎周圍

31、關節(jié)炎,骶髂關節(jié)炎,雙側性骨質疏松區(qū)軟骨下骨侵蝕與骨的硬化纖維化、鈣化、骨橋形成與骨化,脊柱炎,椎間盤、脊椎小關節(jié)、肋脊關節(jié)，后縱韌帶與寰樞關節(jié)。椎間盤纖維環(huán)淺層炎癥反應性骨硬化與鄰近椎體侵蝕纖維環(huán)逐漸骨化，并有骨橋形成,周圍關節(jié)炎,多見于大關節(jié),常為非對稱性對稱性、均勻性關節(jié)間隙狹窄軟骨下骨板不規(guī)則骨硬化關節(jié)外緣骨刺形成骨性強直,診斷（1984年修訂的 紐約標準）,臨床標準腰痛、僵3個月以上，活動改善，休息無改善

32、腰椎額狀面和矢狀面活動受限（前、后、側屈受限）胸廓活動度低于低于同齡、同性別的正常人放射學標準雙側骶髂關節(jié)（SIJ）炎≥Ⅱ級單側骶髂關節(jié)（SIJ）炎Ⅲ-Ⅳ級,肯定強直性脊柱炎：符合放射學標準及一項以上臨床癥狀懷疑強直性脊柱炎：符合3項臨床表現符合放射學標準而不具備任何臨床標準（應除外其他原因所致的骶髂關節(jié)炎）,診斷,EULAR-ASAS手冊SpA評價指南,確診延遲5~7年,目前關于中軸SpA的定義,X線前期或非X線期

33、,X線期,,Box 4 ASAS criteria for classification of axialspondyloarthritis (to be applied in patients with chronicback pain and age at onset of back pain ,45 years)6,,,,藥物治療,非甾體抗炎藥慢作用藥愛若華MTXSSZ生物制劑（抗TNF-a）激素（局部）,銀 屑

34、病 關 節(jié) 炎,(Psoriatic arthritis,PsA),銀屑病關節(jié)炎,指發(fā)生在銀屑病患者的 一種血清陰性關節(jié)炎，主要受累關節(jié)在四肢。有些患者可有骶髂關節(jié)和（或）脊柱受累，該病被列為血清陰性脊柱關節(jié)炎。,銀屑病關節(jié)炎的主要類型,非對稱性少關節(jié)炎型，70%遠端指間關節(jié)炎型，5%～10%殘毀性關節(jié)炎型，5％對稱性多關節(jié)炎型，15％脊柱受累型，20％～40％,相 關 檢 查,血液學檢查：ESR、CRP、IgG、IgA?、I

35、gM?、RF（-）關節(jié)液檢查：非特異性炎癥反應影像學檢查：“胡須樣”、“鉛筆尖樣”,銀屑病關節(jié)炎的診斷,具有典型銀屑病皮損或指（趾）甲病變關節(jié)受累以遠端指（趾）間關節(jié)為主，手指足趾呈臘腸狀可有骶髂關節(jié)炎和（或）脊柱炎RF陰性,銀屑病關節(jié)炎的藥物治療,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）阿司匹林布洛芬扶他林等免疫抑制劑愛若華MTX青霉胺金制劑等生物制劑-益賽普，類克糖皮質激素,痛風的診斷與治療進展,,高尿酸血癥,高

36、尿酸血癥是指細胞外液的尿酸鹽呈超飽和的一種化學變異狀態(tài)國際上以血尿酸在男性>7.0 mg/dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定為高尿酸血癥，血尿酸鹽在血漿中的溶解飽和度為6.8mg/dl,痛風及相關疾病,是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾?。ㄑ蛩猁}在血漿中的溶解飽和度為6.8mg/dl）臨床類型： 高尿酸血癥

37、 痛風性急性關節(jié)炎反復發(fā)作 痛風石沉積 痛風結節(jié)腫性慢性關節(jié)炎 尿酸腎病,,流行病學,在我國，痛風患病率70年代以前較少見 80年代逐年上升 90年代直線上升,,中國人群 血清尿酸平均水平的變化趨勢,方圻等：中華內科雜志 22：434 杜蕙等：中華風濕病學雜志

38、 1998；2（2）,（均數(mg/dl)）,,中國人群高尿酸血癥患病率變化趨勢,＊方圻等：中華內科雜志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中華風濕病學雜志 1998；2（2）,（患病率%）,,,正常值范圍 高尿酸血癥 umol/L (mg/dl)

39、 umol/L (mg/dl) 男性 150～380（2.4～6.4） >420（7.0） 女性更年期前 100～300（1.6～5.0） >350（6.0） 更年期后 同男性 同男性

40、 約5%-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風,,,,,痛風患病年齡與性別,男性 ---中年以上占患病人群的95％ ---患病高峰年齡在50歲左右女性 ---約占患病率的5％左右 ---多發(fā)生在絕經期后,,,尿酸的排泄,,腎臟對尿酸的排泄,,痛風及高尿酸血癥的高危因素,遺傳與肥胖： 有家族遺傳史及肥胖者疾 ?。?高血壓、高血脂、

41、動脈硬化、冠心病、糖尿病藥 物 誘 發(fā)： 維生素B12、胰島素、青霉素、噻嗪類利尿劑、 糖皮質激素、抗癆藥、環(huán)孢菌素A創(chuàng)傷與手術： 外傷、燒傷、外科手術等飲 食 習 慣： 飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等,,痛風關節(jié)炎的發(fā)病機制,急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致-血尿酸突然↑：尿酸結晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽-血尿酸突然↓：痛風石表面溶解，釋放出不溶性針狀結晶尿酸鹽微結晶可趨化白細胞

42、，吞噬后釋放炎性因子和水解酶,,急性痛風性關節(jié)炎的臨床特點,起病急驟，突發(fā)于夜間或造成發(fā)展快，24-48h達高峰關節(jié)明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈70%首發(fā)于足第一跖趾關節(jié)初發(fā)單關節(jié)（85%）3-10天自行緩解緩解期不遺留任何不適,,痛風的實驗室檢查,血尿酸增高 >420umol/L24h尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤飲食5天后<600mg 常規(guī)飲食<1000mg滑液

43、尿酸鹽結晶痛風結節(jié)抽吸物尿酸鹽結晶,,尿酸鹽晶體,,痛風的X線檢查,早期軟組織腫脹軟組織內不規(guī)則團塊狀致密影晚期關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)間隙狹窄晚期關節(jié)邊緣偏心性骨質鑿蝕樣缺損,,偏心性骨質鑿蝕樣缺損,A.關節(jié)液中有尿酸鹽結晶B.痛風結節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結晶C. 有以下12條中的6條者1. ＞1次發(fā)作的急性關節(jié)炎7. 單側跗骨關節(jié)2. 最大炎癥在1天內8. 可疑痛風石3. 單關節(jié)炎9. 血尿酸高4. 關節(jié)發(fā)

44、紅10. 一個關節(jié)非對稱性腫(x-r)5. 踇 趾MTPJ痛或腫11. 無破壞的皮質下囊腫6. 單側 踇 趾MTPJ炎12. 關節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性,診斷標準（1977年美國ACR),符合其中三項中之一項中可確診：,,痛風性關節(jié)炎的臨床診斷,典型急性發(fā)作單關節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)或波動的高尿酸血癥用藥物治療關節(jié)炎可迅速緩解,,鑒別診斷,急性痛風性關節(jié)炎 慢性痛風性關節(jié)炎

45、 蜂窩織炎，丹毒 骨性關節(jié)炎 化膿性關節(jié)炎 類風濕關節(jié)炎 反應性關節(jié)炎 銀屑病關節(jié)炎 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 骨腫瘤 風濕性關節(jié)炎 其它晶體性關節(jié)炎,,,治 療 原 則,急性期 －迅速控制炎癥反應 －預防急性關節(jié)炎的再次復發(fā)

46、急性期后 － 糾正高尿酸血癥 － 預防尿酸沉積對關節(jié)、腎造成損害 血尿酸維持在理想目標值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl）,,一般治療,低嘌呤飲食戒酒減肥－－控制總熱量，多運動堿化尿液:尿PH 6.2-6.8，多飲水，尿量2500ml

47、/日避免外傷、受涼、勞累避免使用妨礙尿酸排泄的藥物,,控制急性發(fā)作,盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療 --- NSAIDs --- 糖皮質激素 --- 鎮(zhèn)痛藥開始治療的早晚比具體選擇哪一類藥更重要越早開始治療，病人緩解越快越徹底不要改變降尿酸藥物治療方案， “不加不?！?,非甾體抗炎藥 (NSAIDs),首選 越早用越好 頭1～2天藥量可加倍 療效迅速，用法簡便 療程1周左右 副反應明顯小

48、于秋水仙堿,,傳統(tǒng)NSAID: 吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮等COX-2抑制劑： 塞來昔布、依托考昔（安康信）,非甾體抗炎藥 (NSAIDs),,糖皮質激素,口 服： 強的松 10mg qd~tid，2~4天后停用肌 注： 得寶松關節(jié)腔內注射 主要使用于對上述藥物不能耐受或有肝腎功能不全的患者,,秋水仙堿,二線藥物 首次1mg，以后每2～3小時0.5mg，直至

49、 ①疼痛緩解 ②出現惡心、嘔吐或腹瀉 ③24h總量達6mg 以后改0.5mg，tid維持，目前觀點： 0.5mg Bid 僅75%的患者在12-18h 見效 50-80%的患者有毒副反應,,降尿酸治療,痛風的治療強調其長期治療的目標是“治愈”即要將血尿酸水平長期控制在357µmol/L(6mg/dl)以下降尿酸藥物的使用原則：

50、小劑量開始，逐漸加大劑量根據血尿酸水平調整劑量開始降尿酸治療時，須預防性使用秋水仙堿或NSAIDs藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結石等因素,,降尿酸治療的策略：治療時機,頻發(fā)的急性關節(jié)炎，每年發(fā)作超過2-3次有痛風石或痛風性泌尿性結石或慢性痛風性腎病經飲食控制后血尿酸仍>9mg/dl(536μmol/L) X線片上有關節(jié)破壞,Ferraz MB,et al.J Rheumatol,1995,22:9

51、08一1,血尿酸增高 尿酸產生過多 尿酸排泄障礙 （10%） （90%） 內源性 外源性（80%） （20%）,,,,,,促進尿酸排泄藥物 苯溴馬隆(立加利仙) 抑制尿酸生成藥 別嘌呤醇,,,,,促尿酸排泄藥作用部位,,,降尿酸藥物的新策略（抑制尿酸生成新藥）,非布索坦(Febuxost

52、at):非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑與別嘌呤結構不同，可用于別嘌呤過敏的患者主要經肝臟代謝，幾乎不經過腎臟代謝，腎功能不全時其降尿酸作用不受影響每日80mg或120mg的非布索坦能在2周內明顯降低血尿酸水平，近60％的患者能在3個月內達到目標值,Bruce SP.Ann Pharmacother,2006,40:2187-2194,,降尿酸藥物的新策略（促尿酸分解藥）,尿酸酶在哺乳類動物(人類和高級靈長類動物除外，該酶因突變喪

53、失活性)中，尿酸酶可以將尿酸降解為可溶性尿囊素，易于排泄聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase):聚乙二醇與重組豬尿酸酶的結合物，免疫原性低，有很強的降尿酸作用，可在3月內出席痛風石的消退PEG-uricase可望用于大量痛風石形成，對別嘌呤醇過敏或無效、伴腎功能不全的難治性痛風的治療,根據合并癥選藥：一箭雙雕,氯沙坦：適于有高血壓且尿酸增高不明顯的痛風患者，不增加尿路結晶的形成非諾貝特160 mg／d治療2個月后血尿酸降低23％

54、，且快速降尿酸時不引起痛風急性發(fā)作，這可能與其抗炎特性有關阿托伐他?。杭嬗薪的蛩岷徒笛懝檀嫉淖饔冒甭鹊仄剑?－10 mg／d明顯降低腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥的尿酸水平,Shahinfar S,et al. KidneyInt，1999,56:1879-1885．eherMD,et al, ．Rheumatology(Oxford),2003,42:321-325．Chanard J,et al. Nephrol Di

55、al Transplant.2003,18:2147-2153．,EULAR對痛風治療的專家推薦,降尿酸治療指征 急性痛風反復發(fā)作、痛風石 有放射線改變的痛風患者,降尿酸藥物 別嘌呤醇以低劑量開始，逐漸加量 根據患者的腎損害情況進行調節(jié) 出現藥物毒性，可選擇其他黃嘌呤氧化酶抑制劑

56、 對于腎臟功能正常的患者可使用排尿酸藥 但有尿路結石者為相對禁忌 苯溴馬龍能用于輕中度腎功能不全的患者，注意肝毒性,合并治療 有高血壓和高血脂患者可分別考慮用氯沙坦和非諾貝特,預防急性發(fā)作 秋水仙堿和/或非甾類抗炎藥,治療的目標 使血尿酸水平低于360µmol/L,復習思考

57、題？,1.哪些是對類風濕關節(jié)炎診斷有意義的自身抗體？ RF AKA AFA Anti-CCP Anti-RA33 Anti-Sa2.早期類風濕關節(jié)炎的治療窗是什么時間? a very early “window of opportunity”may exist (< 12 weeks symptoms) 3.舉幾個治療類風濕關節(jié)炎的DMARDs藥及用法? MTX7.5mg~15mg qw po青霉胺0.25Q