肺部感染性疾病副本

1、肺部感染性疾病,,,,一、概念二、流行病學(xué)三、病因 四、病理五、分類(lèi)六、臨床表現(xiàn)七、診斷與鑒別診斷 八、治療九、預(yù)防,肺炎的概述,第一節(jié) 肺炎概述一、概念：肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。,,,,,原因（5）,,細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎,二、流行病學(xué)：,近年發(fā)病率有增加趨勢(shì),門(mén)診患者肺炎病死率<1%---5%住院患者平均為12%入住重癥監(jiān)護(hù)病房者約為40%,二、流行病學(xué)：,發(fā)病率與病死率高的相

2、關(guān)因素（9）,社會(huì)人口老齡化 吸煙 伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下病原體變遷 新病原體出現(xiàn),院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加 部分人群貧困化加劇COPD、心衰、CA、DM、尿毒癥、NS疾病、藥癮、嗜酒、HIV、器官移植等,,三：病因,三：病因----病原體感染途徑,ＣＡＰ的病原體感染途徑有 ①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。,ＨＡＰ的病原體感染途徑有

3、同ＣＡＰ，另有①誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）；②人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。,四：病理,病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出，細(xì)胞浸潤(rùn)。波及胸膜可引起胸膜滲液或膿胸。治愈后多不遺留疤痕，肺的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)（金葡菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌除外）。G—肺炎的共同特點(diǎn)是肺實(shí)變和病變?nèi)诤?，組織壞死后易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉。,五：分類(lèi),（一）按解剖分類(lèi) （二）病因分類(lèi) （三）按患病環(huán)境分類(lèi),五、分

4、類(lèi),（一）按解剖分類(lèi),1. 大葉性（肺泡性）肺炎 2. 小葉性（支氣管性）肺炎 3. 間質(zhì)性肺炎,五：分類(lèi)（解剖）,1、大葉性（肺泡性）肺炎：即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ?jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌X線片示肺葉或肺段的實(shí)變陰影,右中葉肺炎正側(cè)位片,↓,→,↓,右中葉肺炎CT片肺窗,四：分類(lèi)（解剖）,2、小葉性（支氣管性）肺炎：即支氣管肺炎（bronchopn

5、eumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等致病菌：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等。X線片示：肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累。,,23,小葉性肺炎,24,五：分類(lèi)（解剖）,3、間質(zhì)性肺炎：多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起累及支氣管壁和支氣管周?chē)?，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫以肺間質(zhì)為主的炎癥。X線片示：表現(xiàn)為

6、一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則陰影，可呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀，其間可有小片肺不張陰影。,26,間質(zhì)性肺炎,五、分類(lèi),（一）按解剖分類(lèi) （二）病因分類(lèi) （三）按患病環(huán)境分類(lèi),（二） 病因分類(lèi),1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原體所致肺炎6、理化因素所致肺炎,四、分類(lèi),（一）按解剖分類(lèi) （二）病因分類(lèi) （三）按患病環(huán)境分類(lèi),（三）按患病環(huán)境分類(lèi),社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指在醫(yī)院外罹患的

7、感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：指入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而在入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括VAP、HCAP,CAP臨床診斷依據(jù),① 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；④WBC＞10×109/L 或＜4×109/L；⑤胸

8、部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征。 以上 1～4 項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5 項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。,HAP臨床診斷依據(jù),X線檢查出新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床征候中兩個(gè)或以上可以診斷肺炎：① 發(fā)熱超過(guò)38℃；②血白細(xì)胞增多或減少；③膿性氣道分泌物。應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病侵犯、藥物性損傷、肺栓塞和ARDS等。,ＣＡＰ常見(jiàn)病原體,肺炎球菌；非典型病原體

9、（支原體、衣原體）流感嗜血桿菌呼吸道病毒 等,HＡＰ常見(jiàn)病原體,無(wú)感染高危因素患者常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加趨勢(shì)。,六、臨床表現(xiàn)：癥狀,細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。 大多數(shù)患者有發(fā)熱。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿

10、痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。,六、臨床表現(xiàn)：體征,早期、輕癥患者可無(wú)明顯體征。重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征：叩診濁音，觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽(tīng)診支氣管呼吸音?？陕劶皾駟?。并發(fā)胸腔積液者則出現(xiàn)胸腔積液征。,七、診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 （二）評(píng)估嚴(yán)重程度 （三）確定病原體,七、診斷與鑒別診斷,七、診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 鑒別診斷：首先通過(guò)胸

11、部X線檢查與上下呼吸道感染相鑒別。其次必須與其他類(lèi)似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)別。,七、診斷與鑒別診斷,1．肺結(jié)核 多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身中毒癥狀。X線胸片見(jiàn)病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中找到結(jié)核分枝桿菌可確診。一般抗菌治療無(wú)效。,肺結(jié)核,右上葉大葉性肺炎,,,,,七、診斷與鑒別診斷,2．肺癌 可有咳嗽、咯血，常無(wú)急性感染中毒癥狀。外周血象不高；痰中找到癌細(xì)胞可

12、確診。阻塞性肺炎的特點(diǎn)有：經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，而腫瘤陰影漸趨明顯，或可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。,七、診斷與鑒別診斷,左上肺中央型肺癌：左肺門(mén)區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實(shí)為腺癌。,右下肺中央型肺癌：右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。腫塊內(nèi)有厚壁空洞。,七、診斷與鑒別診斷,左圖CT平掃肺窗示腫塊周邊有短的棘狀突起，并有長(zhǎng)的細(xì)線影與側(cè)胸壁胸膜相連。右圖CT平掃縱隔窗示腫塊明顯呈分葉狀，中心有不規(guī)則低

13、密度區(qū)。）,左上肺周?chē)头伟?右下肺中央型肺癌,七、診斷與鑒別診斷,3．急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿痰。X線顯示膿腔及液氣平，易與肺炎鑒別。,（左圖：胸片示右上肺陰影，邊緣較稀疏，中間密度較高；右圖：局部高千伏攝片，示在第4后肋上緣水平有短液平。）,七、診斷與鑒別診斷,4．肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。呼吸困難較明顯，多有胸痛，可有咯血、暈厥；頸靜脈充盈。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少，典型

14、者可見(jiàn)尖端指向肺門(mén)的楔型陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)低氧血癥和低碳酸血癥。肺動(dòng)脈造影、MRI等可協(xié)助診斷。5．非感染性肺部浸潤(rùn) 如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。,七、診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 （二）評(píng)估嚴(yán)重程度 （三）確定病原體,（二）評(píng)估嚴(yán)重程度,肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素,↑,·年齡＞65歲·存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一·體征異常·實(shí)驗(yàn)室和影

15、像學(xué)異常之一,53,建議住院治療,滿足上述標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療,慢性阻塞性肺疾??；糖尿病；慢性心、腎功能不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液病；獲得性免疫缺陷綜合征；吸入肺炎或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)；器官移植；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。,54,基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素,呼吸頻率≥30/min；脈搏≥120次/min；血壓＜90/60m

16、mH；體溫≥40℃或＜35℃意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。,55,體征異常,WBC＞20×109/L或4×109/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L；呼吸空氣時(shí)PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,或PaCO2＞50mmHg；血肌酐＞106mol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；Hb＜90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）＜30%；血漿白蛋白＜25g/L；敗血癥彌漫性血

17、管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減少。,56,實(shí)驗(yàn)室異常,X線胸片·病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞·病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液,57,影像學(xué)異常,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) （IDSA/ATS）,主要標(biāo)準(zhǔn)① 需要機(jī)械通氣； ② 感染性休克需要收縮劑治療。,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) （IDSA/ATS）,次要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率＞30次/分 ②

18、氧合指數(shù) PaO2/FiO2 ≤250③多肺葉浸潤(rùn)④ 意識(shí)障礙/定向障礙； ⑤ 氮質(zhì)血癥（BUN ≥20mg/dL)；⑥白細(xì)胞減少（WBC﹤4.0×109/L)；⑦血小板減少（血小板﹤10.0×109/L）；⑧低體溫（T ﹤36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇。 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷重癥肺炎，考慮收入ICU治療,七、診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 （二）評(píng)估嚴(yán)

19、重程度 （三）確定病原體,（三）確定病原體,上呼吸道正常菌群、定植菌、用抗菌素影響結(jié)果，用藥前采集、避免污染、及時(shí)送檢痰：標(biāo)本采集方便，最常用。易污染，使用抗生素影響大。2h內(nèi)送檢。痰定量培養(yǎng)：≥107cfu/ml為致病菌； ≤104cfu/ml為污染菌； 介入兩者之間，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度在105～106cfu/m，兩次以上，可認(rèn)為是致病菌。,,（三）確定病原體,纖支

20、鏡或人工氣道吸引 ≥105cfu/ml為致病菌。防污染樣本毛刷（PSB） ≥103cfu/ml為致病菌。支氣管肺泡灌洗（BAL） ≥104cfu/ml，防污染BAL≥103cfu/ml為致病菌。,（三）確定病原體,經(jīng)皮細(xì)針吸檢血和胸腔積液尿抗原試驗(yàn)雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，但仍有40-50%CAP不能確定相關(guān)病原體。標(biāo)本污染、病原體低檢出率、病原學(xué)診斷在時(shí)間上的滯后性是大多數(shù)

21、肺部感染抗菌治療特別是初始治療都是經(jīng)驗(yàn)性的，相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終是在沒(méi)有病原學(xué)診斷的情況下進(jìn)行的。根據(jù)臨床和放射學(xué)特征估計(jì)可能病原體,八、治療,最重要是抗感染治療（一）經(jīng)驗(yàn)性治療（二）抗病原體治療,八、治療,(一)經(jīng)驗(yàn)性治療11. 青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；青霉素；第一代頭孢菌素；喹諾酮類(lèi)等。,八、治療,(一)經(jīng)驗(yàn)性治療22. 老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：第二、三代頭孢

22、類(lèi)菌素；β－內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑；喹諾酮類(lèi)；可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。,八、治療,(一)經(jīng)驗(yàn)性治療33.醫(yī)院獲得性肺炎：第二、三代頭孢菌素；β－內(nèi)酰胺類(lèi)／酶抑制劑；喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。,八、治療,(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44. 重癥肺炎:廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量，聯(lián)合用藥。重錘猛擊！社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎,八、治療,(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44. 重癥肺炎社區(qū)獲得性肺炎:內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)藥物；

23、青霉素過(guò)敏者用喹諾酮類(lèi)和氨曲南。,八、治療,(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44. 重癥肺炎醫(yī)院獲得性肺炎:可用喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合抗假單孢菌的β－內(nèi)酰胺類(lèi)、廣譜青霉素/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)的任何一種必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素。,八、治療,治療后初評(píng)價(jià)：治療 48 ～ 72 小時(shí)后對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效：體溫下降，癥狀改善，WBC逐漸減低或恢復(fù)正常。但X線胸片吸收較遲。,肺炎臨床穩(wěn)定停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)：,1，T≤37.8℃；2，心率≤100

24、次／分； 3，呼吸頻率≤24次／分；4，血壓：收縮壓≥90mmHg; 5，動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或PaO2 60mmHg; 6，能夠口服進(jìn)食； 7，精神狀態(tài)正常。,八、治療,無(wú)效的原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、病毒等；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響宿主因素的基礎(chǔ)疾病如使用免疫抑制劑；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。,八、治療,（二）抗病原體治療根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果

25、選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。,九、預(yù)防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒；必要時(shí)注射流感疫苗、肺炎疫苗。,第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎,肺炎球菌肺炎（ pneumococcal pneumonia ）,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷 七、治療,肺炎球菌肺炎,是由肺炎鏈球菌引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床以急驟起病、高熱、寒戰(zhàn)

26、、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片肺段或肺葉呈急性炎癥實(shí)變。,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷七、治療,二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理,1．病原學(xué)：肺炎球菌為 G+ 雙球菌或短鏈狀，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。共 86 個(gè)血清型。成人致病菌多為1～9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)。2．滅菌：陽(yáng)光直射 1 小時(shí)或加熱至 52℃ 10 分鐘

27、。對(duì)苯酚等消毒劑敏感。,二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理,3．致病性：平時(shí)為上呼吸道正常菌群。機(jī)體免疫功能受損時(shí)入侵下呼吸道而致病。除肺炎外，少數(shù)可引起菌血癥或感染性休克。不產(chǎn)生毒素，致病力在于其莢膜對(duì)組織的侵襲作用。4．易感人群：原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男多于女。全身或局部防御機(jī)制受損時(shí)易受肺炎球菌侵襲。,二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理,5．病理：莢膜—> 肺泡壁水腫 —>WBC 、RBC 滲出—>累及肺段甚至肺葉病

28、理改變：主要為充血期—>紅色肝變期—> 灰色肝變期—>消散期,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷 七、治療,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀1、前驅(qū)癥狀：發(fā)病前受涼，淋雨，疲勞，病毒感染史。2、癥狀：發(fā)病急，高熱，寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫上升39－40攝氏度，呈稽留熱?？人?、咳痰胸痛，可放射，呼吸困難胃腸道反應(yīng),,鐵銹痰

29、,三、臨床表現(xiàn),（二）體征1．急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。病變廣時(shí)可有發(fā)紺。有膿毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。2．肺部體征 充血期：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診清音或輕度變濁， 聽(tīng)診呼吸音下降。 　 肝變期：肺實(shí)變征（視、觸、叩、聽(tīng)）。　 消散期：實(shí)變征漸消失，濕羅音增多。 　　3．炎癥累及膈胸膜—— 上腹部壓痛。4.嚴(yán)重感染者伴休克，急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。

30、 自然病程1-2周。,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷 七、治療,四、并發(fā)癥,1．感染性休克，尤其是老年人。2．胸膜炎或膿胸3．心包炎，中毒性心肌炎。4．腦膜炎、關(guān)節(jié)炎。 5．?dāng)⊙?、毒血癥,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷

31、七、治療,五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查,1. 血常規(guī)：WBC（10～20 ）×109/L， N＞0.80，核左移，有中毒顆粒。部分老年及免疫力低下患者WBC總數(shù)不高，僅N增高。2. 痰涂片：G + 帶莢膜雙球菌或鏈球菌。 痰培養(yǎng)：肺炎球菌。3. 血培養(yǎng)：約10%～20%的患者出現(xiàn)菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線檢查,1．  X線充血期——肺紋理增粗或出現(xiàn)受累肺段、肺葉稍模糊。肝

32、變期——大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。實(shí)變陰影中有支氣管充氣征。,,,消散期——密度輕淡，呈散在、不規(guī)則狀。吸收較快的區(qū)域呈現(xiàn)“假空洞”征。,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷與鑒別診斷 七、治療,六、診斷,診斷典型癥狀與體征提示本病胸部X線檢查必不可少病原體檢查是確診的主要依據(jù),七、治療,1．抗菌藥物治療2．對(duì)癥支持療法

33、3．并發(fā)癥的處理,七、治療,1．抗菌藥物治療：①首選青霉素G。②給藥途徑及劑量根據(jù)病情輕重、有無(wú)并發(fā)癥而定。重癥及并發(fā)腦膜炎者需大劑量、靜脈給藥。③青霉素過(guò)敏、或感染耐青霉素菌株者，用呼吸喹諾酮類(lèi)、第三代頭孢菌素等。④多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素。⑤標(biāo)準(zhǔn)療程 14 天，或熱退后 3 天停藥，或由靜脈用藥改為口服藥，維持?jǐn)?shù)天。,七、治療,1．抗菌藥物治療2．對(duì)癥支持療法3．并發(fā)癥的處理,七、治療,2．對(duì)癥支持療法休息與營(yíng)養(yǎng)

34、輸氧（PaO2或發(fā)紺）鎮(zhèn)痛止咳化痰退熱：避免使用阿司匹林，以免過(guò)度出汗、脫水、干擾真實(shí)熱型。,七、治療,1．抗菌藥物治療2．對(duì)癥支持療法3．并發(fā)癥的處理,七、治療,感染性休克的治療：①控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整。②補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等。原則為“量出為入” ③糾正水電解質(zhì)失衡及酸中毒④血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>9

35、0 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)⑤糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用　?、薹乐纹渌l(fā)癥,葡萄球菌肺炎（ staphylococcal pneumonia ）,概念：由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥。,一、病原學(xué)：葡萄球菌,G+球菌。致病菌：凝固酶陽(yáng)性（如金葡菌）或陰性（如表葡菌）。前者致病力強(qiáng)，是化膿感染的主要原因。致病物質(zhì)主要是毒素與酶。占HAP的11%～25%。,二、病理,大葉性、支氣管性，可破潰入肺間質(zhì)。壞死組織或膿液阻塞細(xì)

36、支氣管致肺氣囊腫，向胸膜破潰導(dǎo)致氣胸或膿氣胸，可出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。血播導(dǎo)致單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫。,三、臨床特征,多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。1、癥狀：起病急，寒戰(zhàn)，高熱，體溫達(dá)39-40度，咳嗽，咳痰，呈膿痰。2、毒血癥狀明顯。3、體征：早期可無(wú)體征，其后可出現(xiàn)兩肺散在濕性羅音；實(shí)變。氣胸或膿氣胸具有相應(yīng)體征。,四、X線胸片,① 肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀侵潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔；② X線陰影的易變性。

37、,雙側(cè)病灶有多個(gè)液平見(jiàn)到,五、診斷,診斷癥狀和血常規(guī)、胸部X線檢查可作出初步診斷病原體檢查是確診的主要依據(jù),六、治療,強(qiáng)調(diào)早期清除或引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素1．耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；2．對(duì)于MRSA，用萬(wàn)古霉素、替考拉寧,第三節(jié) 其他病原體所致肺炎肺炎支原體肺炎（ mycoplasma pneumonia ）,,概念：由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。,一、病原學(xué)及病理,肺炎支原體

38、 約占非細(xì)菌性肺炎的1/3 以上，或各種原因引起的肺炎的10％。無(wú)細(xì)胞壁，菌落呈煎蛋狀。不侵入肺實(shí)質(zhì)，粘附于氣道上皮細(xì)胞表面，并破壞上皮細(xì)胞，其致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。常同時(shí)引起咽炎、支氣管炎、肺炎。,肺炎支原體,病理：,肺部病變?yōu)榉窝住㈤g質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管粘膜充血，上皮細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)空泡形成，有

39、壞死和脫落。胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲出液。,二、臨床特點(diǎn),潛伏期2-3周，起病慢。癥狀：乏力，咽痛，頭痛，咳嗽，低熱，腹瀉，肌痛等。咳嗽為陣發(fā)性嗆咳，有少量粘痰，發(fā)熱可持續(xù)2-3周。體溫正常后仍可咳嗽。查體：咽部充血，肺部體檢與肺部病變程度常不相稱(chēng)，可無(wú)明顯體征；可有肺外器官受累表現(xiàn)；,三、實(shí)驗(yàn)室檢查：X線片示肺部多種形態(tài)的侵潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展。 3～4 周病變后自行消散。部分患者可