圍手術(shù)期房顫治療進(jìn)展

1、房顫治療新進(jìn)展,,心房顫動(dòng)的定義和分類,定義指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波；是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。,心房顫動(dòng)的流行病學(xué),房顫有巨大的患者人群美國250萬，歐洲450萬我國>800萬20年后病人數(shù)會(huì)加倍危害心悸、胸悶、頭暈、暈厥等臨床癥狀；心動(dòng)過速性心肌病——心力衰竭；死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5－1.9倍；卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。,心房顫動(dòng)的定義和分類,心臟外科術(shù)后房顫的發(fā)生率,1015例CABG/瓣

2、膜手術(shù)至少5年的回顧和隨訪23%術(shù)后即發(fā)房顫：CABG 72%瓣膜病 16%CABG+瓣膜手術(shù) 12%遠(yuǎn)期死亡率 3.6%遠(yuǎn)期房顫預(yù)測(cè)因素：術(shù)后即刻發(fā)生的房顫持續(xù)性心衰左房大,心臟手術(shù)后新發(fā)房顫的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià),轉(zhuǎn)復(fù)房顫、預(yù)防復(fù)發(fā)藥物電轉(zhuǎn)律導(dǎo)管消融外科手術(shù),控制心室率藥物導(dǎo)管消融+起搏器,抗凝、預(yù)防血栓栓塞事件抗凝藥物,心房顫動(dòng)的治療策略,I類建議心臟外科手術(shù)

3、患者——應(yīng)予ß阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生，除非有禁忌； （證據(jù)級(jí)別 A 級(jí)）外科術(shù)后出現(xiàn)房顫者——予AVN阻滯劑控制心室率； （證據(jù)級(jí)別 B 級(jí)）IIa類建議心臟術(shù)后易并發(fā)房顫的高?；颊摺g(shù)前應(yīng)用胺碘酮，可降低其發(fā)生率并預(yù)防復(fù)發(fā)； （證據(jù)級(jí)別 A 級(jí)）,圍手術(shù)期房顫的治療,IIa類建議—— reasonable心臟術(shù)后并發(fā)房顫患者——按常規(guī)伊布利特轉(zhuǎn)律或直流電轉(zhuǎn)律; （證據(jù)級(jí)別 B 級(jí)）術(shù)后復(fù)發(fā)的或頑固性房顫——嘗試

4、按常規(guī)應(yīng)用AADs維持竇律;（證據(jù)級(jí)別 B 級(jí)）術(shù)后并發(fā)房顫——按常規(guī)建議進(jìn)行抗血栓栓塞治療; （證據(jù)級(jí)別 B 級(jí)）IIb類建議心臟術(shù)后易并發(fā)房顫者——可考慮索他洛爾預(yù)防(證據(jù)級(jí)別 B 級(jí)),圍手術(shù)期房顫的治療,I類建議伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)影響，頑固性缺血，或藥物不能充分控制心室率——直流電轉(zhuǎn)律;（證據(jù)級(jí)別 C 級(jí)）AMI+AF——靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率和改善左室功能;（證據(jù)級(jí)別 C 級(jí)）不伴左室功能不全,氣道痙攣或房室阻滯者

5、——靜脈應(yīng)用BB和CCB控制心室率 （證據(jù)級(jí)別 C 級(jí)）AMI+AF——靜脈或皮下應(yīng)用普通肝素（APTT延長1.5-2倍）抗凝，除非有禁忌 (證據(jù)級(jí)別 C 級(jí)),急性心肌梗死并發(fā)房顫的處理,IIa類建議—— reasonable伴嚴(yán)重左室功能不全——靜脈應(yīng)用洋地黃類控制心室率和改善左室功能;（證據(jù)級(jí)別 C 級(jí)）III類建議AMI+AF——不建議應(yīng)用IC類AADs（證據(jù)級(jí)別 C 級(jí)）,急性心肌梗死并發(fā)房顫的處理,房顫抗凝治療進(jìn)展

6、,2019 ACC/AHA/HRS房顫管理指南關(guān)于抗凝治療的四部分推薦意見卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)抗凝藥物的推薦：新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林；阿司匹林無獲益抗凝藥物的中斷與橋接：需綜合患者的血栓時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)非藥物治療：外科切除左心耳（LAA）是可以考慮的新指南與歐洲指南在卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗凝藥物選擇及不同抗凝藥物的評(píng)價(jià)中推薦意見漸統(tǒng)一。,房顫抗凝治療進(jìn)展,房顫抗凝治療進(jìn)展,2019 ACC/AHA

7、/HRS房顫管理指南關(guān)于抗凝治療的四部分推薦意見卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)抗凝藥物的推薦：新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林；阿司匹林無獲益抗凝藥物的中斷與橋接：需綜合患者的血栓時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)非藥物治療：外科切除左心耳（LAA）是可以考慮的新指南與歐洲指南在卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗凝藥物選擇及不同抗凝藥物的評(píng)價(jià)中推薦意見漸統(tǒng)一。,房顫抗凝治療進(jìn)展,新指南中關(guān)于抗凝治療中斷與橋接的闡述房顫患者發(fā)生出血事件或需要外

8、科或介入治療時(shí)通常需要中斷抗凝治療中斷抗凝的持續(xù)時(shí)間和重新啟動(dòng)抗凝的時(shí)間需要綜合患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)嚴(yán)重程度和圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于口服抗凝藥物橋接劑量調(diào)整肝素或低分子肝素的證據(jù)基礎(chǔ)還較為薄弱,2019ESC房顫指南：抗凝藥物的選擇,非瓣膜性房顫,瓣膜性房顫,<65歲和孤立性房顫患者，包括女性,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（CHA2DS2-VASc評(píng)分）,>=2,口服抗凝藥,維生素K拮抗劑：華法林,不進(jìn)行抗栓治療,評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（

9、HAS-BLED評(píng)分）；考慮患者評(píng)價(jià)/偏好,新型抗凝藥物：利伐沙班，達(dá)比加群，阿派沙班,1,0,新指南關(guān)于非藥物治療預(yù)防卒中的推薦意見,左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源目前有兩種常用的經(jīng)皮治療方法封堵左心耳經(jīng)心臟手術(shù)的患者外科切除左心耳是可以考慮的（Ⅱb，C）,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],左心耳封

10、堵或切除,左心耳封堵或切除,小 結(jié),抗凝治療是房顫卒中預(yù)防的核心策略CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)能更全面評(píng)價(jià)非瓣膜病房顫 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)要注重發(fā)現(xiàn)不需抗凝治療的“真正卒中低危”患者抗血小板治療在房顫抗凝策略中的重要性降低推薦應(yīng)用NOACs，正確、規(guī)范應(yīng)用，將有助于降低房 顫患者致殘、致死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后達(dá)比加群 ◆ 可同時(shí)降低缺血性和出血性卒中風(fēng)險(xiǎn) ◆ 安全性更佳