呼吸機的使用與管理

1、呼吸機的使用及管理,,機械通氣目的,呼吸衰竭病人的一種呼吸支持方法，不是病因治療，而是為病因治療爭取時間和創(chuàng)造條件。明確機械通氣的目的，掌握適應癥和應用指征。每天評估，當病情許可時機械通氣應盡早撤出。,病理生理指征,●通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞?！駬Q氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙?！裥鑿娀瘹獾拦芾碚撸罕３謿獾罆惩?，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥

2、物時。,臨床應用指征,判斷是否行機械通氣的參考條件●呼吸衰竭一般治療方法無效者●呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分●呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳А窈粑ソ甙橛袊乐匾庾R障礙●嚴重肺水腫● PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg● PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降 呼吸困難、呼吸費力,禁忌癥和相對禁忌癥,●氣胸及縱隔氣腫未行引流者●肺大泡●低血容量性休克未補充血

3、容量者●嚴重肺出血●在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥,機械通氣方式 分類有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣,,多功能呼吸機,專用無創(chuàng)呼吸機,呼吸機主要結構,,,,,,,濕化器,,管路,,吊臂架,,人機面板,,主機,,空壓器,氣源,,,中心壓縮氧氣和空氣,,,電源（開關）,機械通氣模式和參數(shù),何為通氣的模式,模式是呼吸機的工作方式，是每一次呼吸周期中氣流發(fā)生的特點。包括以下三個環(huán)節(jié)：吸氣開始（吸氣觸發(fā)）吸氣維持（流速波形）

4、吸氣向呼氣的轉換（呼氣切換）,,通氣模式所需具備的“三要素”,觸發(fā)（Trigger）呼吸機觸發(fā)時間觸發(fā)病人觸發(fā)壓力、流速觸發(fā),切換（Cycle）時間切換流速切換,,,,,,,,觸發(fā),切換,控制,呼,呼,呼,呼,吸,吸,吸,控制（Control）容量控制（定容型）壓力控制（定壓型）,,,容量控制（定容型）通氣壓力控制（定壓型）通氣,定容通氣以“潮氣量”為目標控制氣流，完成通氣定壓通氣以“壓力”為目標控制氣流，完成

5、通氣,定容通氣和定壓通氣只是呼吸機同一種工作方式下的不同表現(xiàn)形式減速波形的定容通氣和定壓通氣在臨床效果上可能沒有明顯差異定容通氣可以保證通氣量定壓通氣能改善人機協(xié)調(diào),“定容”好還是“定壓”好？,通氣模式的定義,機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合。（由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換）。,由機器和患者

6、控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機器 機器 機器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患

7、者,,AARC推薦的分類,常用通氣模式,輔助/控制通氣（A/C）壓力支持通氣（PSV）同步間歇指令通氣（SIMV）+PSV持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP),選擇不同通氣模式和參數(shù)的目的,改善通氣改善氣體的交換緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗，緩解呼吸肌疲勞改善壓力-容量關系、順應性預防和治療肺不張改善人機協(xié)調(diào)性預防進一步損傷保障鎮(zhèn)靜肌松安全、維持胸壁穩(wěn)定性計劃撤機,控制通氣（Controlle

8、d mechanical Ventilation CMV）,呼吸機完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量或吸氣壓力水平、吸呼比和吸氣時間）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。,,,,,,,,,,觸發(fā),切換,控制,呼,呼,呼,呼,吸,吸,吸,需要病人吸氣觸發(fā)呼吸機，呼吸機送氣是強制性的，也就是說輔助通氣的呼吸頻率是由病人吸氣觸發(fā)的頻率和程度決定的，觸發(fā)呼吸機后的通氣方式（潮氣量或吸氣壓力水平、吸氣流速或吸

9、氣時間）完全由呼吸機控制,輔助通氣 （assisted ventilation）,,,,,,觸發(fā),切換,控制,呼,呼,吸,吸,A/C模式結合了控制和輔助通氣的特點，需要設置吸氣觸發(fā)靈敏度和呼吸頻率。當病人呼吸頻率超過呼吸機設置頻率時即切換為輔助通氣，低于設置頻率時即為控制通氣。呼吸機設置頻率是病人通氣的最低保障。分類： A/C——VC和A/C——PC,輔助-控制通氣（A/C）assist-control ventilation,

10、容積控制通氣（VCV）,調(diào)節(jié)參數(shù)： 吸氧濃度(FiO2), VT , RR , I/E, 吸氣流速特點：定容 保證VT和MV；利于呼吸肌休息。 不利呼吸肌鍛煉；人機對抗，通氣過度或不足。,調(diào)節(jié)參數(shù)： 壓力控制水平（Pi） ,Ti ，RR , I/E ，F(xiàn)iO2，壓力上升斜率。特點：定壓 氣道峰壓低；改善氣體分布和V/Q需不斷調(diào)整壓力水平，以保證VT和MV補償漏氣。,壓力控制通氣（PCV）

11、,輔助/控制通氣（A/CMV）,,,,,流速(壓力)或時間觸發(fā) 容量或壓力控制 時間切換基本參數(shù)與觸發(fā)相關觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換相關吸氣時間、吸呼時比,,,,壓力支持通氣（PSV）,吸氣達到觸發(fā)標準后，使氣道壓很快達到預設壓力水平并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比（通常為25%）時，吸氣轉為呼氣。調(diào)節(jié)參數(shù)： FiO2、觸發(fā)靈敏度，壓力支持水（

12、PS）、呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）。,,,,,,觸發(fā),切換,控制,呼,呼,吸,吸,壓力支持通氣 – 呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100%,40%,10%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10%,1%,呼氣觸發(fā)靈敏度是吸氣轉變?yōu)楹魵獾臅r間點. 例如, 對呼氣阻力較高的患者, 應將呼氣觸發(fā)靈敏度設置較高, 以確保有充分的呼氣時間,,5%,,,,,,,,吸氣峰流量,,,25%,15%,,,45%,壓力支持通氣

13、呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,Tinsp,壓力支持通氣（PSV）,該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)?；颊呙看巫园l(fā)吸氣，都自動接受預先設置的一定的壓力支持。在吸氣時給予壓力, 效果是增加潮氣量, 潮氣量由病人和機器共同決定,呼吸頻率由病人自己決定用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。,,,PSV,##########,PSV和PCV的異同,定壓模式通氣模式： PCV控制模式，PSV支持模式切換方式： PCV時間

14、切換（機器） PSV流速切換（病人）,,SIMV+PSV（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support）,SIMV(VC)+PSV 和 SIMV(PC)+PSV,,SIMV(Volume-Targeted Ventilation),,,,,Spontaneous Breaths,,SIMV(VC)+PS(Volume-Targ

15、eted Ventilation),Set PS level,,,,,,,,,,,,,,,,,PS Breath,Flow-cycled,,,,,,SIMV(PC) + PS (Pressure-Targeted Ventilation),PS Breath,Set PS level,Set PC level,,,,,Time (sec),,,,,,,,,,,,,,Time-Cycled,,Flow-Cycled,,,,,,CPAP／

16、PEEP,Spontaneous Breath,Time (sec),,CPAP,,,,,,,,,,,,,,Time (sec),Flow(L/m),Pressure(cm H2O),Volume(mL),,Set PC level,,,,,Time (sec),SIMV + PS + PEEP (Pressure-Targeted Ventilation),,,,Set PS level,PEEP level,CPAP／PEE

17、P,①使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。 ②一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎縮肺泡重新開放，肺表面活性物質釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應性增加，氣道阻力降低。③對抗內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi），利于改善通氣。④功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致， V/Q改善。⑤彌散增加。,高PEEP的副作用,1 血流動力學產(chǎn)生不利影響；2 肺泡過度擴張，肺順應性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管

18、內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”（volutrauma）。 PEEP的作用是雙相的，臨床上應根據(jù)氣體交換、呼吸力學和血流動力學的監(jiān)測調(diào)節(jié)PEEP。,雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）,時間觸發(fā) 壓力控制 時間切換基本參數(shù)高、低相壓力高、低相壓力持續(xù)時間BIPAP=雙水平CPAP病人在任何相均可自主呼吸呼吸機的高低壓力轉換周期與患者的自主吸-呼周期無必然聯(lián)系,,,,,如何理解和選擇機械通氣

19、模式？,理解每一種機械通氣模式的原理、特點依據(jù)患者的病理生理狀態(tài)選擇模式 提供最佳通氣和氧合 最大程度降低機械通氣對機體的不利影響模式選擇個體化——關鍵在于：使用者的理解程度，熟練程度，使用經(jīng)驗,參數(shù)設置與調(diào)整,觸發(fā)靈敏度（Trigger）呼吸頻率（f）吸氣時間（Ti）或 吸呼時比（I:E）吸氧濃度（FiO2）呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）呼氣末正壓（PEEP）,吸氣流速（Flow

20、）定容：強度、形式定壓：強度、形式 吸氣流速波形潮氣量（Vt）吸氣壓力（Pi） 吸氣上升時間Rise time (Ramp),觸發(fā)靈敏度,壓力觸發(fā)靈敏度 -0.5至-1.5cmH2O流量觸發(fā)靈敏度 1-3L/min 既要減少呼吸功又要防止偽觸發(fā),呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,依不同模式和病情而各異呼吸頻率一般12-20次/min,吸氣壓力（inspiratory

21、pressure,Pi ）,壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況調(diào)節(jié)，應盡可能保持低水平，開始可設定在20cmH2O以內(nèi)， ＜30-35cmH2O。,,吸氣上升時間或斜率,潮氣量（Tidal Volume, TV）,TV依標準體重設定，范圍6-12ml/kg體重。目前多設為8-10ml/kg體重。TV過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。TV過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出

22、量，過度肺充氣。,吸氣時間和吸呼比,吸氣時間（Ti）或 吸呼時比（I:E）Ti 0.8—1.2秒I:E 與f及Ti有關吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）吸呼比一般選擇1：1.5－2.0有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2－2.5有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5必要時，可應用反比通氣1－2：1。,流 速 波 形,減速波與方波波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，更符合生理。,吸入氣氧濃度（

23、 FiO2）,能達到目標氧合的適宜濃度注意避免氧中毒PaO2≥60mmHg時的最低FiO2>50％ O2應警惕氧中毒60%?。?4小時70%?。?2小時80%?。?小時90%?。?小時100%?。?小時,呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP),先給3-5cmH2O的PEEP（生理性PEEP），以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEE

24、P 。,常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則,阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣——降低氣道壓，有利于呼氣神經(jīng)－肌肉疾病，術后病人生理性參數(shù)設置——基本維持換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，，心源性肺水腫高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEP——改善換氣,報 警 界 限設置,潮氣量、每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置潮氣量、每分通氣量的上下20%-30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 5-10cmH

25、2O左右，一般40cmH2O以下。,常見報警處理,1，設備因素(呼吸機及附件、氣源）2，患者因素3，醫(yī)護人員操作不當（不規(guī)范、參數(shù)不合 適）只要報警需及時處理！,無創(chuàng)正壓通氣,用于無創(chuàng)通氣呼吸機的特點,具備呼吸機的基本特點給予患者正壓通氣支持具有“漏氣補償”功能可提供持續(xù)高氣流量保證漏氣狀態(tài)下的人-機同步,渦輪供氣壓力限制型呼吸機“經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機”低壓力高流量，漏氣補償較好模式較少監(jiān)測功能簡單若完善監(jiān)測及報警

26、功能，亦可用于有創(chuàng)通氣,可用于無創(chuàng)機械通氣的呼吸機-1,可用于無創(chuàng)機械通氣的呼吸機-2,危重癥呼吸機（ critical care ventilator)“傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機”模式多樣、監(jiān)測與報警功能完善的多功能呼吸機安裝無創(chuàng)機械通氣軟件（漏氣補償）,,,無漏氣補償功能的呼吸機僅能用于有創(chuàng)機械通氣有漏氣補償?shù)暮粑鼨C可用于無創(chuàng)機械通氣監(jiān)測功能較完善的呼吸機可用于有創(chuàng)機械通氣,小 結,從另一個角度理解呼吸機,無創(chuàng)正壓通氣（NI

27、PPV）患者的選擇,有自發(fā)性呼吸有足夠的意識來維持氣道通暢有清除氣道分泌物的能力可以較好的配合治療能夠較好的保持面罩的密閉性血液動力學較穩(wěn)定,病人教育,NIPPV需要病人的合作和強調(diào)病人的舒適感，所以要向病人講明治療的目的，連接和拆除的方法，指導病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使病人能夠配合和適應；也有利于緊急情況下，患者能迅速拆除連接，提高安全性和依從性。,人—機連接界面的選擇和連接,鼻罩和鼻面罩均可用于無創(chuàng)通氣，選擇

28、哪一種應根據(jù)病情及患者的耐受情況而定。,,鼻罩與鼻面罩的優(yōu)缺點,優(yōu) 點鼻罩 死腔?。s105ml）； 發(fā)音、進食、咳嗽不 受影響；嘔吐時不易 誤服； 輕癥呼衰患者首選；鼻面罩 漏氣較少； 血氣改善較快； 重癥呼衰患者首選；,缺 點張口呼吸時易漏氣，降低療效；死腔大（約25

29、0ml）；發(fā)音、進食、咳痰需脫開呼吸機；嘔吐時易誤吸；面罩內(nèi)壓力>25cmH2O時，易發(fā)生胃腸脹氣；,無創(chuàng)通氣的模式,CPAPS/T注：BIPAP（見于有創(chuàng)） ≠ BiPAP（見于無創(chuàng)）,CPAP（持續(xù)氣道正壓）,吸氣相和呼氣相壓力相等生理學效應相當于PEEP增加功能殘氣量，改善氧和抵消PEEPi，減輕吸氣功耗,,,,P,t,,,S（輔助通氣模式）,,,P,t,,,,S模式（Spontaneous Trigg

30、ered）意為同步觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同步。S模式實質為PSV+PEEP。人機協(xié)調(diào)性好,T（控制通氣模式）,,,P,t,,,,T模式（Time Safety Frequency）意為時間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機按預設的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實質為PCV+PEEP。,S/T（輔助控制通氣模式）,,,P,,,t,S/T模式為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低

31、于預設安全頻率時自動切換到T模式；若病人呼吸恢復穩(wěn)定自主頻率超過預設頻率時，則又從T模式切換回S模式。S/T模式實質為PSV/PVC+PEEP。,無創(chuàng)通氣的參數(shù),觸發(fā)相關（I-trigger） 病人觸發(fā)——用于S 時間觸發(fā)【呼吸頻率】——用于T控制相關吸氣相氣道正壓（IPAP） 呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（Rise Time）切換相關（E-trigger） 流

32、速——用于S 時間【吸氣時間（Ti）】——用于T吸氣壓力上升時間（Ramp）氧濃度（FiO2）,吸氣相氣道正壓（IPAP）,為了獲得更好的人機械協(xié)調(diào)性，初始值4-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平大小和潮氣量相關，合適潮氣量的最小壓力最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣,呼氣相氣道正壓（EPAP）,初始值4cmH2OPEEP效應Ⅰ型呼衰時可適當上調(diào)輔助呼吸肌

33、動用明顯時可適當上調(diào)PS = IPAP - EPAP,有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的關系,有創(chuàng)機械通氣呼吸機與氣管插管或氣管切開患者連接,無創(chuàng)機械通氣呼吸機鼻罩、面罩與患者連接,有創(chuàng)呼吸機↓氣管內(nèi)導管↓管路密閉,無創(chuàng)呼吸機↓口/鼻面罩↓管路漏氣,呼吸機治療期間的監(jiān)測,基本監(jiān)測血氣分析：前、中、后胸片：人工氣道的位置；肺部感染；并發(fā)癥的診斷與鑒別診斷循環(huán)狀態(tài)呼吸形式呼吸機的監(jiān)測：壓力、流量、容量效果觀察,,,,

34、,,,機械通氣直接引起的并發(fā)癥,通氣不足通氣過度或呼吸性堿中毒氣壓傷低血壓、休克、心輸出量減少胃腸充氣膨脹肺不張深部靜脈血栓形成－臥床感染,撤離呼吸機的指征,病人一般情況好轉、生命體征穩(wěn)定、導致呼吸衰竭的病因基本去除或改善。呼吸功能明顯改善 血氣分析穩(wěn)定水、電解質及酸堿失衡得到糾正。肝、腎功能正常。 循環(huán)穩(wěn)定影像學指標,撤機的標準,1. 氧合指標： FiO２ 60 mm Hg,或 PaO２/FiO２ >

35、 200; 2. 通氣指標：血氣分析示：PaCO２35 -45 mm Hg pH 為 7.3 -7.45; 3. 呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。(SBT)①每分鐘通氣量（MV）：MV >5L/分，但 105 撤機困難。,呼吸機撤離的方法,直接撤離：降低條件－停機、拔出人工氣道 分次或間斷撤離 （1）改變通氣模式及呼吸機條件 （2）間斷脫機 （3）拔除人工氣道 有創(chuàng)——無創(chuàng)——撤機 嚴密觀察病

36、情,呼吸機的保養(yǎng)與消毒,？維護貴重醫(yī)療設備醫(yī)療搶救設備,？消毒患者病情嚴重，機體抵抗力低下大量廣譜抗生素和激素的長期應用正常呼吸道防御功能的削弱,日常常規(guī)更換消毒撤機后的終末消毒,需要清潔的呼吸機部件主機外殼壓縮泵的外殼人機面板過濾網(wǎng)濕化器的電器加熱部分傳感器,需要消毒的呼吸機部件 管道 螺紋管 接頭 積水杯 濕化罐 呼氣閥 過濾器 病人端傳感器,呼吸機的管理,1