心律失常心電圖轉(zhuǎn)

1、1,心律失常心電圖的判讀,北京世紀(jì)壇醫(yī)院心內(nèi)科 楊水祥,2,定 義,心律失常 (Cardiac Arrhythmia) 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律（rhythm)或/和頻率(rate) 異常，由沖動(dòng)形成或/和傳導(dǎo)異常所致。,3,4,(一)心律失常的發(fā)生機(jī)理,沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,5,沖動(dòng)形成異常,自律性升高(enhanced automaticity) 本來有自律性的組織自律性增高；

2、 本來沒有自律性的組織產(chǎn)生自律性。 觸發(fā)活動(dòng) (triggered activity) 心肌除極后的電位震蕩引起再次除極，這次除極由原除極活動(dòng)所觸發(fā)。,6,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,傳導(dǎo)阻滯 (conduction block) 沖動(dòng)在傳導(dǎo)過程中遇到不能興奮的組織而不能繼續(xù)前傳，可能因組織病理改變或不應(yīng)期改變所致。折返 (reentry) 沖動(dòng)在傳導(dǎo)過程中改變方向，折回原來已除極過的部位。,7,

3、,8,9,折返形成條件,傳導(dǎo)環(huán)路：首尾相連的兩條傳導(dǎo)途徑組成；單向阻滯：沖動(dòng)在一條傳導(dǎo)途徑中前向阻滯，可以逆向傳導(dǎo)；緩慢傳導(dǎo)：沖動(dòng)在傳導(dǎo)環(huán)路中某部分緩慢傳導(dǎo)，使其到達(dá)環(huán)路已經(jīng)激動(dòng)過的部位時(shí)，該部位已經(jīng)脫離不應(yīng)期。絕大部分快速心律失常是折返機(jī)理所致,10,折返 （Reentry）,11,心電圖檢測(cè)原理 心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),六軸系統(tǒng)原點(diǎn)坐標(biāo)軸部位,12,心電圖檢測(cè)原理 心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),胸導(dǎo)聯(lián),13,心電圖檢

4、測(cè)原理 心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),電活動(dòng)指向電機(jī)板記錄到正向波電活動(dòng)背向電機(jī)板記錄到負(fù)向波,14,心電圖原理 小結(jié),竇房結(jié)是電活動(dòng)的起源點(diǎn)，竇性心律是正常心律電傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成及作用3 心電圖是記錄額面、水平面電活動(dòng)圖， 額面即肢導(dǎo)聯(lián)，水平面即胸導(dǎo)聯(lián)。,15,心電圖電極安放 肢導(dǎo)聯(lián),16,心電圖的電極的安放 肢導(dǎo)聯(lián),右手安放紅色電極,左手安放黃色

5、電極,腳安放黑色和綠色電極,17,心電圖的電極安放 胸導(dǎo)聯(lián),V1—胸骨右緣第4肋間V2—胸骨左緣第4肋間V3—V2V4連線中點(diǎn)V4—第5肋間與鎖骨中 線相交處V5—腋前線與V4水平 線相交處V6—腋中線與V4水平 線相交處安放電極注意事項(xiàng): 1病人處于放松狀態(tài) 2 病人平靜呼吸,18,正常心電圖各波形態(tài)及意義,P波:右左心房激動(dòng)波Q

6、RS波:左右心室激動(dòng) 波T波:心室激動(dòng)波后恢復(fù) 的心電位P-R間期:心房開始除級(jí) 至心室開始除級(jí)時(shí)間ST段: QRS波終點(diǎn)到T 波起點(diǎn)線段,19,P波：心房除極波　　　 ⅠⅡ直立， AvR倒置,,正常心電圖各波形態(tài)及意義,20,QRS波:左右心室激動(dòng)波,正常心電圖各波形態(tài)及意義,21,正常心電圖各波形態(tài)及意義,T波：心室激動(dòng)波后恢復(fù)

7、 的心電位形態(tài)：與主波方向一致。但Ⅲ AvL AvF V1 V2 例外,22,正常心電圖各波形態(tài)及意義,ST段: QRS波終點(diǎn)到T 波起點(diǎn)線段正常ST段應(yīng)與基線平行,23,正常心電圖圖解,看圖順序:1 心率2 心律3 波形 P波 QRS波 T波 U波4 間期 P-R間期 Q-T間期,24,二、常見心律失常,（一）快速心律失常( tachyarrhythmia）（二）緩

8、慢心律失常(bradyarrhythmia),25,(一) 快速心律失常,過早搏動(dòng)：房性、交界區(qū)性、室性心動(dòng)過速： 竇性 室上性：房性、房室結(jié)/房室折返性 室 性 顫動(dòng)和撲動(dòng)： 心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng),26,1、過早搏動(dòng)(premature beat ),房性早搏(atrial pre

9、mature beat)交界區(qū)早搏（junctional premature beat）室性早搏 (ventricular prmature beat) 以室性、房性多見, 交界區(qū)性最少。,27,房性早搏,變異 P 波提前出現(xiàn)，QRS波群一般正常， P ´-R>0.12s，常有不完全性代償間歇?？捎蟹吭绨椴町悅鲗?dǎo)、房早未下傳。,28,房性早搏,29,交界區(qū)早搏,發(fā)生在交界區(qū)，QRS提前發(fā)生，

10、逆行P波可無或在QRS前或后（P ´-R ＜ 0.12s或 R- P ´ ＜ 0.20s）;見于正常人、器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等。,30,室性早搏,可見于正常人、有器質(zhì)性心臟病者、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡者；提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS，其前無P波；可表現(xiàn)為二聯(lián)律、三聯(lián)律或四聯(lián)律 。,31,,頻發(fā)室早,32,早搏的臨床意義,常見 每位心臟科醫(yī)生都會(huì)遇到原因多樣

11、 60％正常人 各種心臟病人 其他疾病病人 神經(jīng)體液因素可能是更為嚴(yán)重心律失常的先兆,33,早搏是否都要治療？,考慮因素： 早搏的頻繁程度 有無器質(zhì)性心臟病 有無可以去除的誘發(fā)因

12、素 癥狀的嚴(yán)重程度 對(duì)病人的危害程度,34,2、心動(dòng)過速(tachycardia),竇性室上性：房性、房室結(jié)/房室折返性室 性 顫動(dòng)和撲動(dòng)： 心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng),35,竇性心動(dòng)過速(sinus tachycardia),逐漸加快和減慢、P波與竇律相同

13、 原因：甲亢、發(fā)熱、心衰、心肌炎等病理狀態(tài)、運(yùn)動(dòng) 引起的生理反應(yīng)、緊張性神經(jīng)反應(yīng)等 治療：針對(duì)病因、β阻滯劑,36,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT),37,心電圖特點(diǎn),因P波不易辨認(rèn)，房性和交界性統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速； 心率一般在160-250 次/分之間；心律大多規(guī)則，一般QRS波不變形。,38,陣發(fā)性室

14、上性心動(dòng)過速,39,發(fā)病機(jī)制,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 基礎(chǔ)——房室結(jié)雙徑路房室折返性心動(dòng)過速 基礎(chǔ)——房室旁路 有前傳功能 預(yù)激綜合征 無前傳功能 隱匿性旁路,40,房室結(jié)雙徑路與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,41,房室折返性室上性心動(dòng)過速,預(yù)激綜合癥(preexcitation syndrome)： 房室旁路有前傳功能，預(yù)先激動(dòng)心室產(chǎn)生預(yù)激波，P-R

15、縮短，QRS增寬,42,,WPW綜合征,43,預(yù)激綜合征,44,室性心動(dòng)過速,VENTRICULAR TACHYCARDIA(VT),45,室性心動(dòng)過速,定義：自然發(fā)生連續(xù)3個(gè)或以上快速室性搏動(dòng)分類： QRS形態(tài)： 單形、多形 持續(xù)時(shí)間： 持續(xù)： ≥30秒 或 暈厥 非持續(xù)：＜30秒,46,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 Paroxys

16、mal Ventricular tachycardia,心電圖特點(diǎn)頻率 140-200次/分，節(jié)律規(guī)整或輕度不齊； QRS波寬大畸形；有時(shí)可見無關(guān)P波, P波頻率慢于QRS波頻率；可見室性融合波及心室奪獲。,47,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,,48,心房撲動(dòng)、顫動(dòng),ATRIAL FLUTTER (AFL) ATRIAL FIBRILLATION (AF),49,無P波, 代之以“ f ” 波, 頻率350～600 次/分； QRS

17、-T波基本正常；心室律（R-R 間期）絕對(duì)不等；心室率 100-180次/分(未治療者)。,心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF),50,房顫分類( 3 P分類法),陣發(fā)性AF：可以自行終止， 一般持續(xù)時(shí)間不超過一周。持續(xù)性AF：不能自行終止，經(jīng)治療可以恢復(fù)竇性心律。永久性AF： 經(jīng)過治療也不能終止者。,51,心室顫動(dòng)、撲動(dòng),Ventricular Fibrillation Ventricular Flut

18、ter,52,心室撲動(dòng)Ventricular Flutter,無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率高達(dá) 200～250次/分。臨床中少見。室撲常不能持久，很快會(huì)轉(zhuǎn)為室顫。,53,心室顫動(dòng)Ventricular Fibrillation,往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小波；頻率達(dá)200～500次/分。,54,緩 慢 型 心 律 失 常,BRAD

19、YARRYTHMIAS,55,竇房結(jié)功能低下(sinus node desfunction) 即：病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (sick sinus syndrome, SSS)房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block),56,心電圖表現(xiàn),持續(xù)而嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩(< 50次/分)；竇房阻滯；竇性停搏伴或不伴有交界區(qū)逸搏或心律；長(zhǎng)期慢性房顫伴緩慢心室率(雙結(jié)病變)；緩慢竇性心律伴有快速房性心律失常 ，A

20、F多見(慢-快綜合征)。,57,竇性停搏,心房纖顫伴緩慢心室率,58,房室傳導(dǎo)阻滯,ATRIOVENTRICULAR BLOCK (AVB),59,房室傳導(dǎo)阻滯,I 0 AVB：傳導(dǎo)延緩；II 0 AVB (I型 II型)：部分激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生中斷；III 0 AVB：傳導(dǎo)完全中斷。,60,心電圖特點(diǎn),Ⅰº AVB ： P-R 間期 > 0.20? 大多數(shù)為房室結(jié)、希氏束近端阻滯；,61,II 度

21、I 型( Mobitz Type I ) 亦稱為文氏現(xiàn)象 (Wenckebach)，P-R 間期逐漸延長(zhǎng), 直至P波不能下傳, QRS脫落, 以后P-R縮短?逐漸延長(zhǎng)?QRS波脫落，如此周而復(fù)始；阻滯部位常在房室結(jié)或希氏束近端 。,62,II 度II 型( Mobitz Type II ) P-R 間期恒定, 正?；蛏蚤L(zhǎng) ，P波規(guī)則出現(xiàn), 突然有QRS 脫落，阻滯部位常在希氏束遠(yuǎn)端或雙側(cè)束支；,63,III º AVB

22、 P波與QRS波各有自己的固有節(jié)律， 心室率慢于心房率 ，QRS波形態(tài)及心率取決于心室起搏點(diǎn)的位置： 若起搏點(diǎn)在希氏束分支以上, 則QRS波正常,心室率> 40 次/ 分； 若起搏點(diǎn)在希氏束分支以下, 則QRS寬大畸形, 心室率< 40 次 / 分。,64,,,65,(二)人工心臟起搏器(pacemaker),,是通過脈沖發(fā)生器用特定頻率的脈沖電流，經(jīng)過電極導(dǎo)線刺激心臟，代替心臟的起搏點(diǎn)引

23、起心臟搏動(dòng), 分為臨時(shí)和永久心臟起搏。,66,起搏器的基本結(jié)構(gòu)和功能,脈沖發(fā)生器,67,68,常用起搏器類型,起搏、感知心腔，是否保持房室順序收縮單心腔起搏器 心房/心室 置入電極雙、三心腔起搏器 心房、心室均置入電極,69,永久起搏器適應(yīng)證（原則）,伴有臨床癥狀的任何水平完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生II度II型AVB，有癥狀者 頸動(dòng)脈竇超

24、敏反應(yīng)、血管迷走性暈厥病竇綜合征竇房結(jié)功能障礙和/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，必須采用減慢心率的藥物治療時(shí),,70,(三)埋藏式心臟復(fù)律除顫器(Implantable cardioverter-defibrillator, ICD),基本功能 診斷和治療 快速室性心律失常（VT、VF） 心動(dòng)過緩 輔助功能 儲(chǔ)存信息：VF/VT的發(fā)作時(shí)間、頻率、

25、治療情況…,71,(四) 射頻消融治療快速心律失常,1. 原理 射頻(radiofrequency， RF) 是一種電能，根據(jù)輸出功率和波形的不同，可以切割、止血、干燥組織。 治療心律失常利用其低功率使組織脫水、壞死的作用。自律性及傳導(dǎo)性均發(fā)生改變。,72,(四) 射頻消融治療快速心律失常,2. 適應(yīng)癥 各種室上性心動(dòng)過速（房室結(jié)折返、房室