食管癌的診療進展

1、食管癌的診療進展201920052760975#4050#16300#食管癌的診療進展TNM分期第六版（2002版）食管癌的T分級標準：TX：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：粘膜內癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官食管癌的N分級標準：Nx:區(qū)域內淋巴結不能測定N0：無遠處轉移N1：區(qū)域淋巴結轉移食管癌的M分級標準：Mx:遠處轉移不能測定M0：無遠處轉移M1：

2、有遠處轉移胸上段食管癌:M1a頸淋巴結轉移M1b其它遠處轉移胸中段食管癌:M1a沒有應用M1b非區(qū)域淋巴結發(fā)生轉移，和（或）其它遠處轉移胸下段食管癌:M1a腹腔動脈淋巴結轉移M1b其它遠處轉移食管癌TNM分期標準：0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0；T3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0III期T3N1M0；T4AnyNM0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1b

3、1997年重新修定的食管癌國際ＴＮＭ標準和分期與1987年分期不同，把胸上段食管癌頸淋巴結轉移和胸下段食管癌腹腔動脈淋巴結轉移定為M1a，其它遠處轉移定為M1b，把IV期食管癌中M1a定為IVＡ期，M1b定為IVＢ期。這樣有利于研究淋巴結轉移規(guī)律，其中跳躍式轉移經(jīng)手術清掃后可能獲得遠期生存，而與其它遠處轉移不同。Kala等（日本）根據(jù)197例胸部食管癌行三野淋巴結清掃的結果分析，在無血行轉移的165例中，有頸部淋巴結轉移病例的生存曲線，

4、與其他有縱隔或腹部淋巴結轉移病例的生存曲線無明顯差異，因而認為胸部食管癌病例的頸淋巴結轉移應歸屬于N而不應歸屬于M。日本食管疾病學會又將T1癌按病變深度分成6個層次，即M1（限于黏膜層）、M2（侵及固有層）、M3（侵及黏膜肌層）、SM1（侵及黏膜下層上13）、SM2（侵及黏膜下層中13）及SM3（侵及黏膜下層下13）。這也可以說是食管癌分期的發(fā)展。術前檢查傳統(tǒng)檢查手段還包括食管鋇餐造影(雙重對比造影)、食管鏡檢查。近年來內鏡結構和性能的

5、不斷改進，促進了診斷水平提高，內鏡下進行粘膜染色(甲苯胺藍、碘液)，可提高癌的檢出率，確定癌灶定位和范圍及判斷是否為多點起源。CT、內鏡超聲(EUS)等也已應用于診斷，其中EUS可分辨食管壁的5層結構，對食管癌受侵深度判定精確，而細小的探頭超聲儀(SUP)可清楚分辨食管壁9層結構，對早期癌深度的判定優(yōu)于EUS。內鏡或超聲引導下細針抽吸活檢對食管周圍或區(qū)域性淋巴結受累判斷有較高的準確性。食管癌的分期至關重要，是目前研究的重點，術前經(jīng)各種檢

6、查明確分期，并判定能否達到根治切除和采取不同的治療措施，對提高遠期生存率和生活質量有重要意義。在應用CT前，食管癌術前分期準確性為20%～30%，CT對其分期準確性達50%～60%，尤其對肝、腎上腺轉移更有用。CT和MRI對腫瘤侵犯主動脈、氣管和支氣管的判斷(T4)可達80%以上，侵及心包時MRI則優(yōu)于CT。EUS對Ｔ分期(70%～90%)和N分期的精確性高于CT或MRI。PET正開始應用于食管癌的術前分期，對診斷淋巴結轉移、辨別惡性腫

7、瘤或良性損害及判斷預后優(yōu)越性明顯。胸腔鏡檢查對T分期和淋巴結轉移準確性高于CT和MRI，但為創(chuàng)傷性檢查。Atdiagnosisnearly50%ofpatientshavediseasethatextendsbeyondthelocegionalconfinesoftheprimary.Fewerthan60%ofpatientswithlocegionaldiseasecanundergoacurativeresection.Near

8、ly70%to80%ofresectedspecimensharbmetastasesintheregionallymphnodes.Thuscliniciansareoftendealingwithadvancedstagecarcinomainnewlydiagnosedpatients.2食管癌治療進展2.1手術手術切除食管癌仍是主要治療手段，但效果并不令人滿意，僅對Tis或T1～2N0能根治切除且遠期效果較好。大部分病人屬于中晚

9、期，隨著外科、麻醉技術的不斷發(fā)展，高位食管癌和高齡有并存疾病的切除比例增加，手術范圍擴大，近年手術切除率已達90%以上，并發(fā)癥下降，死亡率降至1%～3%。腫瘤的浸潤深度和淋巴結轉移是影響遠期生存率的重要因素，要達到肉眼、鏡下檢查無癌殘留的臨床期別降低，以利于手術切除；第二是提高對微小轉移灶的控制，以減少術后復發(fā)和播散。術后化療：術后輔助性化療又稱保駕化療，是指食管癌經(jīng)根治性切除術后，為了進一步消滅體內可能存在的微小轉移灶而加用的化療?；?/p>

10、療時機，因從理論上講，術后一些殘存處于休止期的瘤細胞會因減瘤而大量進入增殖期，使瘤體倍增時間大為縮短；同時因術后患者血液處于高凝態(tài)，機體免疫力低下，此段時間也會是癌發(fā)生轉移的有利時機，故目前認為越早越好，一般要求在術后2周內進行，最遲不超4周。c1常規(guī)化療藥物單藥治療食管癌的療效為聯(lián)合化療提供了基礎。60年代和70年代食管癌化療以單藥為主，常用的藥物有博來霉素（BLM）、絲裂霉素（MMC）、5氟脲嘧啶（5FU）、阿霉素(ADM)、氨甲碟

11、呤(MTX)、鬼臼乙叉甙(VP16)等，有效率在15%左右[6]，無完全緩解的報道。因為潛在的肺毒性，國外BLM已不用于食管癌的聯(lián)合化療；MMC也因為累積性骨髓毒性，已很少用于食管癌的聯(lián)合化療，更多的以5FU代替〔[7]。80年代，順鉑（DDP）開始用于治療食管癌，共有7個報道單藥DDP治療食管癌。6個報道單藥順鉑50~120mgm2，每3~4周為一周期治療食管癌，總有效率21%。另1個報道順鉑120mgm2每2周重復（d1、d15）治

12、療15例術前化療患者，有效率73%。低于5%有效率的化療藥有異環(huán)磷酰胺（IFO）、卡鉑。Ⅱ期臨床研究顯示卡鉑與長春花堿治療16例食管癌，無1例緩解。因此，在食管癌的化療中不推薦以卡鉑代替DDP。植物堿類藥去甲長春花堿（NVB），作用于微管，抑制微管裝備。據(jù)ETC報道用于初次化療的食管癌患者，有效率20%；與DDP聯(lián)合，有效率32%[8]。食管癌最常用的聯(lián)合化療方案是DDP和5FU的聯(lián)合，有效率25%~35%。只有一篇報道隨機對比DDP與

13、DDP同連續(xù)靜滴5FU聯(lián)合[9]，為Ⅱ期臨床研究，共92例，單藥順鉑組有效率18%，DDP5FU組有效率36%，兩組生存無顯著差異；但DDP5FU組毒性更大，化療毒性相關死亡率16%，而單藥順鉑組無治療相關死亡。另有Ⅲ期臨床報道[10]隨機對比DDP5FU（CF），F(xiàn)AMTX（ADMMTX5FU）和ELF（VP16CF5FU）治療食管癌胃癌，有效率10%~20%，中位生存少于8個月。因此有人提出加用5FU并不增加DDP療效?？梢姵Ｒ?guī)化療

14、藥物療效并不理想，需要評價新藥在食管癌中的療效。c2紫杉類藥紫杉類藥作用的靶點是微管，抑制微管解聚。Ajani等[11]首先報道單藥紫杉醇（PTX）250mgm2每3周1次連續(xù)24小時靜滴，治療晚期食管癌50例，有效率32%，中位緩解期17周。含PTX的聯(lián)合化療治療食管癌取得了進一步令人鼓舞的療效。VanderGaast等[12]報道PTX100~160mgm2與DDP60mgm2聯(lián)合的Ⅰ期臨床治療晚期食管癌，雙周為一周期，共31例，有

15、效率55%，耐受性好。Ilson等[13]報道PTX175mgm23小時靜滴d1聯(lián)合DDP20mgm2d15及5FU1gm2d15連續(xù)靜滴，21天為1周期，治療61例食管癌，有效率48%，中位緩解期5.7個月中位生存期10.8個月，但毒副反應重，46%患者需減量化療。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院治療30例晚期食管癌患者，PTX175mgm2d1和DDP40mgm2d2、d3，21天為1周期，有效率為57.1%，其中完全緩解5例（17.9%），

16、部分緩解11例（39.3%）?？梢娙幝?lián)合的療效不高于二藥聯(lián)合—PTXDDP，增加5FU只增加毒性。美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）報道泰索帝3周為1周期治療胃癌，其中8例食管癌患者有2例緩解，有效率25%。c3開普拓（CPT11）CPT11是拓撲異構酶Ⅱ的抑制劑。最近用在食管和胃癌的治療中都取得了較好的療效[14]。2個Ⅱ期臨床研究分別顯示單藥CPT11每周方案（125mgm2wk）治療食管癌和食管胃癌，有效率15%。另有2個Ⅱ期臨床研