綜合療法治療結核性腦膜炎

1、綜合療法：結腦單元模式,綜合療法治療結核性腦膜炎,杜斌,呼倫貝爾市傳染病醫(yī)院,01,概述,02,理念,03,治療方法改變,04,結腦單元模式,05,綜合療法的未來,概述,單擊此處添加文本具體內容,01,,結核性腦膜炎,結核性腦膜炎(Tuberculous meningitis.簡稱結腦)是結核桿菌在中樞神經系統(tǒng)引起的一種感染性疾病。特點：1 患病年齡：中青年患病為主，老年患者相對少見 2 季節(jié)性：無明顯季節(jié)性。

2、 3 誤診率高：與隱腦、病腦等相類似。 4 死亡率高：由于它所侵犯的解剖部位的重要性，因此結腦為重癥結核病。無神經癥狀的結腦死亡率46%，有神經癥狀無昏迷的死亡率66%，有昏迷者死亡率86%。,5,,Tuberculous Bacilli,,Primary Complex,,Bacteremia,,Rich Foci,Subarachnoid Space,Brain or Spinal Cord Perenchyma,Tu

3、berculomas,,Trauma/Diseases measles, pertussis,,Miliary TB,,,6,,腦脊液生成圖,choroid plexus（脈絡叢） ↓lateral ventricles（側腦室） ↓ the line of the fornix （穹?。?

4、 ↓ the third ventricle （第三腦室） ↓ cerebral aqueduct （導水管） ↓ the fourth ventricle （第四腦室） ↓lateral and median apert

5、ures （側、中央孔） ↓ arachnoid granulations （蛛網膜） ↓Venous system（靜脈系統(tǒng)）,結腦的炎癥變化主要見于腦底，在早期，未經抗結核治療的腦膜以滲出性炎癥為主。如治療不規(guī)范，病變呈慢性經過，則以增殖性病變?yōu)橹?，顱底滲出物粘連，腦膜增厚，隨著病程遷延，纖維組織及肉芽組織的增生更

6、為明顯。,,,,,,,,基底池的炎癥滲出粘連可引起第四腦室和導水管的阻塞，發(fā)生梗阻性腦積水(約80％病人可出現(xiàn))。TBM的病理改變不僅限于腦膜，也可見于腦、脊髓、脈絡叢、室管膜和血管。 TBM病變廣泛，從病理生理角度可以將其理解為全腦結核或全腦脊髓結核。,多數為緩慢起病。臨床經過分為三期。早期（前驅期）：1～2W中期（腦膜刺激期）：1～2W晚期（昏迷期）：1～3W兩顱：顱內壓增高 顱神經受累 兩腦：腦膜刺激征 腦實質受累

7、 一脊髓：脊髓受累,理念,單擊此處添加文本具體內容,02,,結核性腦膜炎的治療是個長期艱難的過程。醫(yī)生可能會面臨病情反復，病變遷延不愈，患者和家屬的抱怨。患者也要面對腰穿很痛苦，激素和結核藥的副作用，經濟的高額付出，治愈的遙遙無期,面對這些困難，醫(yī)生和患者都要有這種八年抗戰(zhàn)的思想，這樣才能保持今后治療出現(xiàn)波動反復時，保持平和心態(tài)，從容面對,論持久戰(zhàn),治療方法的改變,單擊此處添加文本具體內容,03,,抗結核治療的原則：,早期、聯(lián)合、

8、適量、規(guī)律、全程,1,對因治療：控制炎癥 控制顱高壓,抗結核治療的原則,早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程,1,對因治療：控制炎癥 控制顱高壓,結腦的抗結核治療分兩個階段,強化治療階段：鞏固治療階段,2,支持性治療與并發(fā)癥治療,皮質類固醇,有助于改善成人和青少年TBM患者的生存情況，不過目前尚缺乏激素用于與HIV相關TBM的獲益證據,1,腦積水,腦室腹腔分流術和內鏡下第三腦室造口術，是腦積水手術治療的主要手段；HIV患者并發(fā)腦積水的管理措施目

9、前仍缺乏證據,2,卒中,卒中是導致TBM患者死亡的主要原因，阿司匹林在預防卒中以及調節(jié)TBM宿主免疫應答方面都具有潛在獲益。,3,低鈉血癥、高熱和高碳酸血癥,可導致腦血管自動調節(jié)功能進一步失調，應有針對性地監(jiān)測，并進行液體和電解質管理。,4,鞘內注藥治療腦脊液置換置管引流術 腰大池置管 側腦室穿刺引流外科治療,非藥物治療,核心：主要解決腦脊液的壓力和濃度問題,綜合治療,結腦單元模式,04,,組建治療小組接診評估 召集會

10、診制訂治療計劃病情變化再次評估治療方案的改變輔助康復、心理支持、整體護理等多種方式干預出院前評估 出院后隨訪及治療指導,單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。,多學科合作（MDT）,,呼吸科醫(yī)師,,,,,,,,,,,,,,,,,專業(yè)的結核科醫(yī)師,心內科醫(yī)師,康復醫(yī)師,心理醫(yī)師,外科醫(yī)師,內分泌醫(yī)師,神經科醫(yī)師,結核科主任,接診結核性腦膜炎患者簡易評估表,非藥物

11、治療對腦脊液壓力和蛋白的影響程度,并發(fā)癥,腦卒中,腦梗死/腦出血,1,腦積水腦疝,脫水降顱壓，必要時外科手術：腦室外引流術，腦脊液分流術，減壓術，OMAYA囊置管引流等,2,頑固性低鈉血癥,限水，依據尿鈉補鈉，嚴重伴昏迷者 補高滲鹽水并利尿,3,其他,肺炎、應激性潰瘍、癲癇、下肢血栓形成、尿崩癥。合并HIV、糖尿病、高血壓、慢阻肺病等選擇相關專業(yè)醫(yī)師參與,4,腰穿是個臨床技術操作，對患者來說是個可怕的操作，尤其第一次，所以需要一個熟練醫(yī)

12、生做第一次腰穿，并做好安慰工作。情感變化直接影響病情變化，心理干預非常重要顱壓高的患者屋內光線太足會導致顱壓高導致頭疼不適醫(yī)生上的心里安慰，患者對疾病知曉程度，家屬配合程度都會影響病情走勢,預后：細節(jié)決定成敗,綜合療法的未來,單擊此處添加文本具體內容,05,,沒有確實有效可執(zhí)行的診療規(guī)范：不同級別醫(yī)院，擁有的醫(yī)療資源不同，差距無法同一。專業(yè)的結核病醫(yī)院是結核性腦膜炎患者最后的就診醫(yī)院。誤診率太高。新藥缺乏，無法直達基層，耐藥

13、問題無法解決。,缺少專業(yè)的指南推薦,牛津大學的Guy Thwaites使用阿司匹林作為TBM輔助治療的RCT研究結果，斯坦陵布什大學的Johan Schoeman使用沙利度胺治療兒童TBM的經驗。Aurum Institute的Robert Wallis總結了開放宿主導向治療的思路：①加強巨噬細胞作用機制；②減少宿主免疫炎癥反應。前者包括了自噬誘導劑和抗菌肽、伊馬替尼、二甲雙胍、mTOR抑制劑、大劑量免疫球蛋白、N乙酰半胱氨酸、維生素D

14、等；后者包括TNF抑制劑（如阿達木單抗）、CC-10050（PDE4抑制劑）、多西環(huán)素（MMP抑制劑）、激素等。,開啟結核性腦膜炎治療新時代的論斷：為時尚早,隨著基礎醫(yī)學、轉化醫(yī)學和臨床研究的交叉合作，期望可以發(fā)現(xiàn)更多適合結核治療的候選分子治療，并應用于臨床。TBM的抗結核方案過去已在嘗試增加利福平劑量以及聯(lián)合喹諾酮藥物。并未取得突破進展。復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科TBM研究團隊分享了在重癥TBM患者中加用利奈唑胺能降低短期死亡率、