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文檔簡介
1、交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名姓名性別性別年齡年齡歲科室科室內(nèi)病室病室床號床號病案號病案號入院記錄姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：出生地：職業(yè)：入院記錄：記錄日期：陳述者：主訴：主訴：右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天?，F(xiàn)病史：患者半月前因右側(cè)外耳瘙癢，用棉棒擦拭后發(fā)生疼痛，未在意，五六天前感覺疼痛加重，自行購買阿莫西林膠囊及牛黃解毒片等藥口服，療效欠佳，近2日感覺右耳部疼痛劇烈，夜間無法入睡，今日來我院就診，門診以‘中耳炎’
2、收入院，入院以來患者精神不好，睡眠不好，飲食一般，大便干，小便正常。既往史：平素體健，無傷寒、結(jié)核等病史，無結(jié)核病接觸史，無藥物及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史。個人史：生于原籍，無外地長期居住史。結(jié)婚史：家族史：否認家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫：39.8℃呼吸：26次分脈搏：80次分血壓：11070mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，精神疲乏，神志交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名姓名性別性別年齡年齡歲科室科室內(nèi)病室
3、病室床號床號病案號病案號觸診：心尖搏動位置與視診相同，未觸及震顫。聽診：心率70次分，心律齊，各辧膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。叩診：心界不大，心相對濁音界（見下表）右側(cè)（cｍ）肋間左側(cè)（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5鎖骨中線距前正中線距離為9cｍ.周圍血管征：無毛細血管搏動征及槍擊音。腹部視診：兩側(cè)對稱，平坦，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼔音，無移動性濁音，雙腎區(qū)無
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