多發(fā)骨折合并腎臟切除術(shù)后患者的護(hù)理查房

1、一例多發(fā)骨折合并腎臟 切除術(shù)后患者的 護(hù)理查房,運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 黃恭強(qiáng)指導(dǎo)老師：傅慧,概述,多發(fā)骨折定義：由高能量暴力引起多處骨折或一處伴多段骨折,部分特殊部位骨折,如盆骨骨折易導(dǎo)致大出血死亡,出血在腹膜后腔,易遺漏。多處骨折可以導(dǎo)致休克,如果是開(kāi)放性骨折,由于骨髓腔甚至局部血管損傷,要抑制出血;如果是閉合性骨折,一處骨折出血可能達(dá)到200-300ml或500-600ml,幾處骨折相加也可以達(dá)到失血性休克,

2、對(duì)于某些特殊人群,比如小孩、老年人,尤其是既往有貧血存在的人,在多發(fā)骨折情況下失血更容易導(dǎo)致休克發(fā)生。對(duì)于多發(fā)骨折要高度重視,尤其是對(duì)多發(fā)性骨折中某些特殊的骨折,如骨盆骨折,要特別注意。腎切除術(shù)的定義：為腎移植或治療腎臟疾病提供的一種外科手術(shù)。常見(jiàn)的并發(fā)癥有繼發(fā)性出血。腸瘺（誤傷腸管所致）、傷口感染等。,患者簡(jiǎn)介,床號(hào)：6床姓名：鐘五嬌年齡：68歲婚姻：已婚入院日期：2019-01-28主訴：車(chē)禍致全身多處腫痛、流血，

3、活動(dòng)受限6小時(shí)余。診斷：1.雙側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；2.右側(cè)股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折；3.左側(cè) 脛腓骨近端開(kāi)放性粉碎性骨折,病史導(dǎo)入,現(xiàn)病史：患者緣于約6小時(shí)前騎車(chē)被小汽車(chē)撞倒后受傷，具體受力方式不詳，傷后無(wú)昏迷，感頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸、腹痛，感四肢疼痛明顯，無(wú)法活動(dòng)，雙下肢流血不止，當(dāng)即120急診送信豐縣中醫(yī)院治療，其攝頭、胸、腹CT示：未見(jiàn)明顯異常，攝X片示：雙側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，右股骨遠(yuǎn)

4、端開(kāi)放性粉碎性骨折，左側(cè)脛腓骨近端開(kāi)放性粉碎性骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師當(dāng)即給予包扎止血，清創(chuàng)，骨折端外固定，輸液治療，為進(jìn)一步治療，急轉(zhuǎn)我院治療，急診擬“全身多發(fā)骨折”收住入院，病程中，神清淡漠，精神差，大小便未解。既往個(gè)人史：平素健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病病史，否認(rèn)傳染病史，預(yù)防接種史按當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，過(guò)敏史否認(rèn)。無(wú)外地久居史，無(wú)疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，否認(rèn)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，否認(rèn)其他地方病或傳染病流行地區(qū)接觸史，

5、否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)特殊嗜好，冶游史否認(rèn)，工作環(huán)境特殊接觸史否認(rèn)，去年在廣州中山醫(yī)院行腎臟切除手術(shù)，兒子患尿毒癥。專(zhuān)科情況：脊椎生理彎曲存在，無(wú)側(cè)彎畸形。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，畸形，可及骨擦音，骨擦感，橈動(dòng)脈搏動(dòng)稍差，手指感覺(jué)正常，手指主動(dòng)伸曲活動(dòng)部分受限。右大腿遠(yuǎn)端腫脹，壓痛，畸形，可觸及骨擦感，見(jiàn)不規(guī)則皮膚創(chuàng)口，已縫合，創(chuàng)面滲血；左小腿腫脹明顯，近端可及骨擦音，見(jiàn)不規(guī)則創(chuàng)口，已縫合，創(chuàng)面滲血，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，足趾血

6、運(yùn)尚可，主動(dòng)活動(dòng)部分受限。生理反射存在，病理反射未引出。,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果,體格檢查：體溫: 36.5℃ 脈搏: 120次/分 呼吸: 20次/分 血壓: 110/70mmHg脊椎生理彎曲存在，無(wú)側(cè)彎畸形。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，畸形，可及骨擦音，骨擦感，橈動(dòng)脈搏動(dòng)稍差，手指感覺(jué)正常，手指主動(dòng)伸曲活動(dòng)部分受限。右大腿遠(yuǎn)端腫脹，壓痛，畸形，可觸及骨擦感，見(jiàn)不規(guī)則皮膚創(chuàng)口，已縫合，創(chuàng)面滲血；左小腿腫脹明顯，近端可及骨擦音，見(jiàn)不規(guī)則創(chuàng)口，

7、已縫合，創(chuàng)面滲血，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，足趾血運(yùn)尚可，主動(dòng)活動(dòng)部分受限。生理反射存在，病理反射未引出外院X線檢查示：頭，胸，腹部CT未見(jiàn)異常；X線示：雙側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；右側(cè)股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折；左側(cè)脛腓骨近端開(kāi)放性粉碎性骨折。,影像結(jié)果,治療情況,2019-01-28：輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U，阿莫西林鈉克拉維酸鉀 ，維生素C注射液。2019-01-30：注射用奧美拉唑鈉。2019-02-01：輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2

8、U。2019-02-02：給予左跟骨骨牽引，右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引孔滴酒精。2019-02-07：輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U。2019-02-11：注射用糜蛋白酶4000u+鹽酸氨溴索注射液，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉?；颊?0天未解大便，予0.9%氯化鈉注射液500ml 清潔灌腸，予開(kāi)塞露20ml肛門(mén)給藥，患者解大便一次。2019-02-20：輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2.0u。在插管全麻下行右股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+關(guān)節(jié)囊松解修復(fù)術(shù)

9、+韌帶修復(fù)術(shù)+骨移植術(shù)+下肢血管探查術(shù)。2019-02-24：輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2.0u。,化驗(yàn)結(jié)果示,化驗(yàn)結(jié)果示,化驗(yàn)結(jié)果示,體溫概覽,護(hù)理診斷,疼痛：與骨折及手術(shù)有關(guān)。貧血：與急性失血有關(guān)。體溫過(guò)高：與感染，吸收熱，貧血有關(guān)。便秘：與長(zhǎng)期臥床，飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。軀體活動(dòng)障礙：與骨折，牽引或石膏固定有關(guān)。有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與飲食，腎臟切除，單腎負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)：與骨折，夾板固定有關(guān)。有失用

10、綜合征的危險(xiǎn)：與骨折，軟組織損傷或長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，家庭因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克、骨筋膜室綜合征、壓瘡、肺部感染等。,護(hù)理目標(biāo),患者感覺(jué)舒適，疼痛逐漸減輕或者消失。失血、貧血得到糾正，血色素趨于正常。體溫正常。胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，排便正常。軀體功能恢復(fù)，能進(jìn)行自主活動(dòng)。電解質(zhì)正常，腎功能良好。維持正常的組織灌注，皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈在正常范圍，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)有力。能獨(dú)立行走或借助助行

11、器獨(dú)立行走，能進(jìn)行自我護(hù)理。情緒穩(wěn)定，能完成角色轉(zhuǎn)換。未出現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。,護(hù)理措施,1.疼痛的護(hù)理：給予患者局部冷敷，抬高患肢等方法減輕患肢水腫，起到減輕疼痛的作用。早期冷療，后期熱療。遵醫(yī)囑給予止痛藥，并注意觀察藥物的效果和副作用。轉(zhuǎn)移患者注意力。2.貧血的護(hù)理：遵醫(yī)囑輸血、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)血色素，關(guān)注患者顏面、皮膚、粘膜色澤及神志。囑患者多吃含鐵量高的食物。包括動(dòng)物性食物如動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋黃

12、等；植物性食物如海帶、黑芝麻、菠菜、黑木耳、黃豆、黑豆、紫菜、大米、玉米、麥芽等；水果類(lèi)如李子、桃、杏、蘋(píng)果等。給予足量的高蛋白食物。高蛋白飲食可促進(jìn)鐵的吸收，也是合成血紅蛋白的必需物質(zhì)，如肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、禽蛋等。常吃富含維生素C的新鮮水果和綠色蔬菜。如橘子、山楂、西紅柿、苦瓜、青柿子椒、青筍等。維生素C有參與造血、促進(jìn)鐵吸收利用的功能。日常飲食中應(yīng)注意調(diào)配，盡量做到食物的多樣化。,護(hù)理措施,3.體溫過(guò)高的護(hù)理：臥床休息限制活動(dòng)量。監(jiān)測(cè)體

13、溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測(cè)量或記錄。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。鼓勵(lì)病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。出汗后及時(shí)注意治療或保暖。體溫超過(guò)38℃時(shí)給予物理降溫。遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑并觀察記錄降溫效果。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別體溫異常的早期表現(xiàn)和體征并及時(shí)報(bào)告。4.便秘的護(hù)理：多食用含纖維素高的飲食,粗糧如玉米面、蕎麥面、豆類(lèi)等；蔬菜如芹菜、洋蔥

14、、蒜苗、菠菜、蘿卜、生黃瓜、筍等,水果如香蕉、梨等，保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣。觀察排便間隔時(shí)間、大便形狀、便后有無(wú)出血、腹部有無(wú)硬塊、有無(wú)腹痛等情況。提供適當(dāng)?shù)呐疟悱h(huán)境，協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢(shì),便秘的護(hù)理措施以合理地利用重力和腹內(nèi)壓。進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩,刺激腸蠕動(dòng),幫助排便。指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡(jiǎn)易通便法,如使用開(kāi)塞露、甘油栓，必要時(shí)予以灌腸。,護(hù)理措施,5.軀體活動(dòng)障礙

15、的護(hù)理：協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行，講解活動(dòng)的重要性；臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理；鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材，勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎；預(yù)防便秘。6.有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：監(jiān)測(cè)腎功能+電解質(zhì)的變化，監(jiān)測(cè)肌酐，血清鉀，血清鈣的變化。必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，記錄出入量，關(guān)注患者心電圖變化，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)。,護(hù)理問(wèn)題,7.有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)：加

16、強(qiáng)觀察，注意評(píng)估患肢皮膚顏色、溫度、有無(wú)腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察患肢是否出現(xiàn)劇痛，足部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木,被動(dòng)伸指疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等下肢缺血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生。觀察患肢足背活動(dòng)、足背感覺(jué)情況、是否出現(xiàn)垂足畸形等腓總神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生。,護(hù)理措施,8.有失用綜合征的危險(xiǎn)：告知患者及家屬早期康復(fù)的重要性、訓(xùn)練內(nèi)容與開(kāi)始的時(shí)間。指導(dǎo)患者合理采用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

17、術(shù)后1-2周,以促進(jìn)肢體血液循環(huán),消除腫脹為目的,進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng),配合其他部位關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng);術(shù)后2周,病人局部疼痛減輕,可配合簡(jiǎn)單的器械或支架輔助鍛煉,逐漸增加活動(dòng)范圍和強(qiáng)度。肌肉等長(zhǎng)舒縮練習(xí)和關(guān)節(jié)活動(dòng)，傷后1-2周之內(nèi),術(shù)后6小時(shí)應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮。可采用“Tens法則”,即收縮股四頭肌10秒,休息10秒,收縮10次為一組,重復(fù)10次,每天3-4次。同時(shí),在病情允許的情況下,進(jìn)行各個(gè)關(guān)節(jié)的功能鍛煉。行患肢股四頭肌的等長(zhǎng)舒

18、縮、踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。每小時(shí)練習(xí)1次,每次5~20分鐘,防止下肢深靜脈栓塞、肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。,護(hù)理措施,9.預(yù)感性悲哀：安慰和鼓勵(lì)病人,與病人談心,了解其心理變化;向病人講述有關(guān)疾病方面的知識(shí)，提供積極案例;指導(dǎo)病人按時(shí)用藥,并注意觀察藥物不良反應(yīng),獲取患者信任。10.潛在并發(fā)癥：監(jiān)測(cè)生命體征及出入量，觀察患者傷口敷料有無(wú)滲血，監(jiān)測(cè)神志，脈搏，顏面及粘膜色澤；觀察患肢腫脹程度，皮溫，顏色，血運(yùn)及末梢感覺(jué)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，