診療規(guī)范及程序

1、瀘州市州市納溪區(qū)溪區(qū)護(hù)國(guó)鎮(zhèn)衛(wèi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生院診療診療工作工作規(guī)范及程序范及程序一、醫(yī)師基本規(guī)范1、主管醫(yī)師必須明確告知患者自己的姓名，患者入院后及時(shí)查看，了解病史，完成體格檢查，開(kāi)醫(yī)囑并于8小時(shí)之內(nèi)完成首次病程記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情請(qǐng)示診治意見(jiàn)。2、按要求及時(shí)完成住院病歷。病歷記錄文字要求清楚、整潔、無(wú)涂改，需要更改時(shí)應(yīng)劃線、簽字并將改寫(xiě)內(nèi)容注在旁邊。病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、屬實(shí)、完整。診斷、手術(shù)應(yīng)按照統(tǒng)一的疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。3、公費(fèi)醫(yī)療、合

2、作醫(yī)療等醫(yī)保性質(zhì)患者，如需特殊檢查、治療及應(yīng)用貴重藥品者，必須事先經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后，按醫(yī)保要求與家屬談話簽字并審批表審批后執(zhí)行。4、認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄。5、盡快完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前由術(shù)者或主管上級(jí)醫(yī)師向病員或家屬詳細(xì)介紹手術(shù)及其并發(fā)癥，并完成手術(shù)簽字；還應(yīng)按醫(yī)院要求完成委托書(shū)、有創(chuàng)檢查、某些特殊檢查及輸血同意單。6、較大手術(shù)者（急診手術(shù)除外）需提交科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核，要求所

3、有手術(shù)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”。7、對(duì)全科查房及術(shù)前討論，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，如：病歷、術(shù)前討論記錄單、各種檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查片子、所需檢查器材等，并告知患者等待檢查。1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師的共同指導(dǎo)下，擔(dān)任門(mén)診、急診和病房的醫(yī)療工作。2、負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教工作，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療作風(fēng)培養(yǎng)、病歷修改、操作示范、查房和醫(yī)療常規(guī)的訓(xùn)練。3、在病房工作期間，全面負(fù)責(zé)分管患者的醫(yī)療工作，參加患者診斷、治療的全過(guò)程，堅(jiān)守崗位，做到隨叫隨到

4、。每日至少早、晚2次對(duì)全部患者做巡視查房，對(duì)危重患者及新入院患者要重點(diǎn)查看。除了解患者的病情外，還應(yīng)關(guān)注患者的起居及思想狀態(tài)，多做心理治療。提出進(jìn)一步的診斷意見(jiàn)和修改醫(yī)囑的建議并寫(xiě)好病程記錄。4、對(duì)新入院的患者，特別是有急診情況的患者盡快做出初步的診療安排。緊急檢查和治療必須立即進(jìn)行。5、要加強(qiáng)對(duì)所分管患者的巡視和檢查。要參加所分管患者的各種檢查和手術(shù)，及時(shí)了解分管患者的病情，根據(jù)病情變化提出診斷和治療方案，重要事項(xiàng)及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告。