強(qiáng)直性脊柱炎誤診分析與對(duì)策

1、全網(wǎng)發(fā)布：2011062319:37發(fā)表者：李義凱(訪(fǎng)問(wèn)人次：1457)強(qiáng)直性脊柱炎誤診分析與對(duì)策陳煥亮屈燕銘李義凱強(qiáng)直性脊柱炎(AnkylosingspondylitisAS)是一原因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病。AS的發(fā)病率約為0.3%病情不能逆轉(zhuǎn)、致殘率很高嚴(yán)重影響身體健康也給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。本病多見(jiàn)于10~20歲發(fā)病高峰為20~30歲[1]。AS主要特點(diǎn)是幾乎所有病例均累及骶髂關(guān)節(jié)造成包括骶髂關(guān)節(jié)在內(nèi)的中軸

2、骨及其關(guān)節(jié)周?chē)M織的侵襲性無(wú)菌性炎癥、韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直。晚期出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、嚴(yán)重駝背畸形、不能彎腰及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直或壞死等。AS隱匿發(fā)病病程長(zhǎng)發(fā)病多樣造成診斷的困難。部分患者輾轉(zhuǎn)于臨床各科有多系統(tǒng)受累時(shí)易被診斷為其他結(jié)締組織疾病。文獻(xiàn)報(bào)道誤診率達(dá)65%~76%[2]。誤診病種依次為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、瑞特綜合征、腰椎間盤(pán)突出癥等[3]。由于本病誤診率高治療上普遍僅停留在非甾體抗炎藥的水平或錯(cuò)誤地長(zhǎng)期使用大劑量激素上使本病治療

3、尤為困難[4]。為減少誤診提高診斷率有必要對(duì)本病的誤診情況做一分析總結(jié)。1誤診的危害性AS病程進(jìn)展緩慢最短5個(gè)月最長(zhǎng)30年平均5.5年。臨床資料顯示即使CTMRl等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用其確診時(shí)平均病程已達(dá)6~7年左右[5]。其臨床特點(diǎn)是幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)病變沿脊柱向上蔓延在肌腱和韌帶等骨附著點(diǎn)代謝旺盛處出現(xiàn)慢性炎癥和侵蝕造成肉芽組織形成受累部位鈣化新骨形成?；颊叨喟l(fā)生椎間盤(pán)纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化病久使得整個(gè)脊柱韌帶完全骨化形成骨橋致使脊椎關(guān)

4、節(jié)強(qiáng)直。此時(shí)可出現(xiàn)竹節(jié)樣脊柱或駝背畸形因肋椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直而影響呼吸。由于病情不能逆轉(zhuǎn)致殘率很高給患者生活和工作帶來(lái)很大的痛苦也給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。許多患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)到了中期、晚期。目前還沒(méi)有一種特異性的檢查方法可以排他性的確診AS難以早期診斷。初發(fā)時(shí)即被確診者不過(guò)6.3%3年內(nèi)確診病人僅為43.2%少數(shù)病人甚至15年以上才作出診斷。至入院治療時(shí)已有43.0%的病人有不同程度致殘[6]甚至部分患者需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]和肺纖維化

5、。減少AS致殘率的關(guān)鍵在于及早確診和正確的治療。誤診的直接危害就是導(dǎo)致誤治。以誤診為腰椎間盤(pán)突出癥為例腰椎間盤(pán)突出癥患者的急性期需要臥床休息而AS則需要患者多運(yùn)動(dòng)防止關(guān)節(jié)僵硬和強(qiáng)直以保持關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能起到以動(dòng)防殘的效果。如果將AS患者誤診為腰椎間盤(pán)突出癥而要求其臥床休息減少活動(dòng)那么長(zhǎng)此以往患者的脊柱即可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的強(qiáng)直。目前治療AS基本上是以對(duì)癥為主普遍僅停留在非甾體抗炎藥的水平。即使服用柳氮磺吡啶也只是對(duì)早期或有外周關(guān)節(jié)病變的效果好

6、而對(duì)已經(jīng)強(qiáng)直者的效果較差。由于病因未明AS目前尚無(wú)根治的方法[8]。因此減少AS致殘率的基礎(chǔ)就是減少誤診及早確診。2誤診的原因2.1對(duì)AS概念不清：誤診原因首先是部分專(zhuān)科醫(yī)生概念陳舊很多AS患者被錯(cuò)誤地診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而加以治療。部分醫(yī)生仍然認(rèn)為AS是類(lèi)風(fēng)濕的中樞型面對(duì)典型病例仍然診斷錯(cuò)誤[69]。甚至在患者出現(xiàn)腰背僵硬感脊柱強(qiáng)直時(shí)仍未考慮到AS反映出部分臨床醫(yī)生對(duì)本病的臨床特點(diǎn)缺乏基本的認(rèn)識(shí)。很多放射科醫(yī)生對(duì)本病及骶髂關(guān)節(jié)改變的臨床

7、意性癥狀故問(wèn)診中注意詢(xún)問(wèn)這些特點(diǎn)。由于骶髂關(guān)節(jié)炎是AS的標(biāo)記性特點(diǎn)所以骶髂關(guān)節(jié)的特殊檢查是體格檢查中的重點(diǎn)。對(duì)于下肢單個(gè)關(guān)節(jié)、肌腱及韌帶的骨附著點(diǎn)處的疼痛應(yīng)予重視。3.3適當(dāng)?shù)妮o助檢查:AS從某種意義上講就是有癥狀的骶髂關(guān)節(jié)炎幾乎100%病例的早期即有X線(xiàn)改變?cè)\斷的關(guān)鍵是放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎的確立[18]。X線(xiàn)平片方便易行是診斷AS的首選檢查方法。對(duì)懷疑有AS患者應(yīng)常規(guī)行骨盆正位X線(xiàn)檢查。而CT對(duì)骶髂關(guān)節(jié)病變的早期發(fā)現(xiàn)和分級(jí)優(yōu)于X線(xiàn)平片可適

8、度選用[19]。ESR和CRP作為反映疾病活動(dòng)性的最簡(jiǎn)單和最經(jīng)濟(jì)的檢查在活動(dòng)期約50%70%患者的ESR和CRP升高特別是CRP增高明顯這可用于區(qū)分勞損性疾病。而HLAB27的診斷意義有限。目前AS的早期診斷還不現(xiàn)實(shí)。AS從不典型到典型、從無(wú)骨質(zhì)破壞到典型的X線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)表現(xiàn)是一個(gè)過(guò)程。迄今AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)均不適合于本病的早期診斷[20]。如果對(duì)AS特點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí)不做相應(yīng)的體檢及骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查常導(dǎo)致誤診而基層醫(yī)院則更易誤診。對(duì)于腰骶部疼痛、