健康險核保與理賠考核大綱

1、健康險核保與理賠考核大綱健康險核保與理賠考核大綱課程名稱：健康險核保與理賠課程代碼：10560一、課程性質(zhì)和特點一、課程性質(zhì)和特點《健康險核保與理賠》是醫(yī)療保險專業(yè)的基礎課程，目的是為社會培養(yǎng)既有理論知識又有實踐經(jīng)驗的核保、理賠專業(yè)人才。通過對健康險核保和理賠知識的學習，學生可以熟悉健康險核保、理賠流程以及健康險的理賠原則和法律法規(guī)依據(jù)，掌握健康險風險的性質(zhì)以及控制風險的方法和管理手段，根據(jù)健康險的特點靈活運用所學的保險、醫(yī)學、金融、統(tǒng)

2、計、法律、會計知識處理核保理賠業(yè)務，對于從事健康險核保、理賠工作以及相應的核保、理賠管理工作將打下堅實的基礎。二、課程基本要求二、課程基本要求通過本課程的學習，要求學生：1）鞏固和加強健康險理論知識，將所學理論與實際緊密聯(lián)系，掌握健康險核保和理賠的工作環(huán)節(jié)及程序；掌握健康險理賠過程的注意事項；了解健康保險理賠管理的要點；2）了解國家有關健康險的政策法規(guī)并能正確地運用；3）熟悉和掌握健康險的核保常識，能夠對保險人的健康狀況進行風險選擇，獨

3、立進行對投保方資料的收集、調(diào)查工作；4）熟練掌握有關健康險理賠的相關規(guī)定和法律原則，能夠獨立進行理賠接案、立案、理算和調(diào)查工作；5）鍛煉和培養(yǎng)學生的處理具體問題的能力。三、本課程與相關課程的關系三、本課程與相關課程的關系（一）與相關學科的關系本課程需要有保險學、基礎醫(yī)學、藥學、心理學、統(tǒng)計學、法學、經(jīng)濟學、會計學、金融學等相關課程的初步知識；學生在學完上述專業(yè)基礎課以后，在指導教師的帶領下，有組織、有紀律、有計劃地深入到業(yè)務第一線，積極

4、參與健康險的核保、理賠實踐活動，全面系統(tǒng)地了解核保理賠的內(nèi)容，為今后工作和畢業(yè)設計打下良好的基礎。（二）與專業(yè)課的關系議；3、生存調(diào)查（1）了解生存調(diào)查的意義和目的，能夠獨立進行生存調(diào)查工作；（2）掌握生存調(diào)查過程，能夠對投保資料的完備性、真實性進行審核；（3）熟悉生存調(diào)查的范圍和內(nèi)容；能夠會同調(diào)查人員認真研究客戶提供的資料，列出調(diào)查的重點和應注意的問題；（4）掌握生存調(diào)查的方法，能夠獨立完成直接調(diào)查和間接調(diào)查工作。掌握通過直接面見被保

5、險人進行直接調(diào)查，或通過對被保險人的同事、鄰里、親朋好友、醫(yī)務人員及工商稅務人員進行間接調(diào)查的方法；（5）掌握影響健康險保險需求的因素，能夠就被保險人職業(yè)、收入、健康、婚姻狀況、投保人與被保險人、受益人的關系狀況等綜合判斷被保險人的真實財務狀況和合理的保險需求；（6）了解財務問卷包含的內(nèi)容，掌握利用財務問卷分析投保人財務狀況的方法；（7）熟悉《生存調(diào)查報告》的內(nèi)容構成，能獨立完成《生存調(diào)查報告》撰寫工作。4、核保人員核保（1）熟悉核保員

6、核保的工作流程；（2）熟悉所需審核的投保資料構成，保證投保單、代理人報告書、體檢報告書、補充告之、健康及疾病問卷、職業(yè)及駕駛問卷、既往病史及住院病歷、生存調(diào)查報告、高額件財務狀況報告書、同業(yè)資料等的完整性；（3）了解所需審核的風險因素種類，能夠獨立完成對投保人風險因素的評估工作；（4）掌握會計業(yè)務知識，能夠根據(jù)企業(yè)財務報表和個人職業(yè)分析被保險人的財務狀況，評估填報收入的合理性和可靠性；（5）了解醫(yī)學核保的內(nèi)容，掌握醫(yī)務查定的技術和操作方