急腹癥的超聲診斷ppt課件

1、急腹癥的超聲診斷,急腹癥：以急性腹痛為突出表現的腹部疾病 特 點：發(fā)病急、病情重、變化快，病情復雜， 常涉及內、外、婦、兒等多學科。 呈進行性加劇趨勢，需緊急處理 盡早鑒別診斷急腹癥的病因　　　　　　 盡早治療具有十分重要的意義,,輔助檢查：各有所長 X線、CT、MRI、同位素、超聲超 聲：快、準、方便、急診首選超聲檢查的

2、局限性： 胃腸內氣體的干擾。 病變早期如炎癥，超聲診斷較困難。 胃腸穿孔部位不易直接顯示。,急腹癥的診斷思維,炎性病變：急性闌尾炎、急性腹膜炎、急性膽囊炎、 急性胃炎、急性 壞死性小腸炎、急性節(jié)段性腸炎、輸卵管炎、盆腔炎等。穿孔病變：突發(fā)性疼痛并呈持續(xù)狀，腸鳴音逐漸消失，繼發(fā)腹膜炎和 內出血

3、。常見病胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾穿孔、膽囊穿孔、 異位妊娠和卵巢破裂等。梗阻性病變：常發(fā)病突然，劇痛，呈陣發(fā)性，嘔吐后可以減輕，腸鳴 音增強或減輕。常見胃腸道梗阻、膽囊結石、腸系膜上 動脈栓塞。出血性病變：表現為腹腔出血和出血性休克。胃底靜脈破裂大出血、 閉

4、合性損傷、臟器破裂。,一、定 性,1 右上腹痛：急性膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、胃十二指腸穿孔、結腸右　　　　　　　　　 曲病變、異位闌尾。2 上腹部痛：胃十二指腸穿孔、胃癌、肝膿腫、肝癌、膽道感染、結　　　　　　　　　石、胰腺炎、胰腺癌、橫結腸病變。3 左上腹痛：胰腺炎、胰腺癌、賁門癌、結腸左曲病變、左膈下膿腫、　　　　　　　　　 脾病變。4 臍周痛：腸蛔蟲、腸系膜淋巴結炎。5 右下腹痛：急性闌尾炎、急性回腸憩室炎

5、、右側附件炎、腎結石。6 下腹痛：腹膜炎、盆腔膿腫、宮外孕破裂。7 左下腹痛：乙狀結腸扭轉、降結腸癌、子宮右側附件病變、腎結石。8 全腹痛：急性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿空并發(fā)腹膜炎、急性出血性胰　　　　　　　　腺炎、膽囊穿孔并發(fā)腹膜炎、外傷出血等。,二、定 位,腹癥的診斷思維,疼 痛 特 點,真性內臟痛 1、內臟突然擴張或膨大 2、平滑肌痙攣或強烈收縮 3、強烈的化學刺激 4

6、、病理性出血，機械刺激牽涉痛（放射） 刺激體壁而引起遠隔部位疼痛（神經分布引起）,檢 查 方 法,凸陣、線陣式探頭，頻率一般用3～5MHz， 小兒、瘦長體型或淺表區(qū)域可選用5MHZ-7MHZ。檢查準備病人一般不需特殊準備，探測盆腔需充盈膀胱。 常規(guī)掃查： ⑴對腹腔臟器全面了解，根據病史重點檢查。 ⑵變換體位，探頭適當加壓。 ⑶確定病變后，注意有無并發(fā)癥存在。 腹腔游離氣體的掃查： 雙膈下、肝前、膀胱上方,

7、消化性潰瘍、穿孔,超聲表現：胃壁限局性輕度增厚，厚度一般不超過1.0cm，其粘膜面局限性中斷，出現凹陷，形態(tài)規(guī)則，底部光滑。胃壁層次清晰，但病變局部層次可消失。增厚胃壁呈低回聲，表面可附著點狀強回聲。較大潰瘍的凹陷可突出胃壁。部分凹陷邊緣可見粘膜皺壁隆起聚集，稱“粘膜糾集征”。胃蠕動正常，僅在巨型潰瘍時局部胃壁蠕動減弱。,胃潰瘍,十二指腸潰瘍,超聲表現：潰瘍一般較小，其粘膜面可見凹陷，并可見固定強回聲附著。病變周圍呈低回聲

8、，表面常附著斑點狀強回聲，有時可見“粘膜糾集征”。部分球部可因疤痕攣縮而形態(tài)不規(guī)則，球部面積變小，多小于3cm。球部管壁輕度、不規(guī)則增厚，厚度小于1.0cm。 飲水后觀察可增加顯示率,臨床評價,超聲診斷胃較小潰瘍的敏感性較低，故常規(guī)內鏡檢查和X線鋇餐造影宜首選。超聲作為一項輔助方法，可為治療后的患者提供極好的隨診檢查。對于胃鏡和病理發(fā)現的非典型性增生、胃潰瘍，利用超聲可了解局部胃壁增厚程度。胃潰瘍必須需與潰瘍型胃癌鑒別

9、，聲像圖難以鑒別。本病最后鑒別仍取決于胃鏡活檢病理組織學診斷。,胃及十二指腸穿孔,多因活動性的胃及十二指腸潰瘍引起，穿孔一般僅0.5cm左右，主要發(fā)生在胃竇附近。暴飲暴食為常見的誘因，少部分病人無明確病史。臨床表現： 驟然發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇痛為，腹肌緊張呈板樣，全腹壓痛和反跳痛。常規(guī)檢查為腹部X線立位透視平片發(fā)現膈下游離氣體—間接征像有助于明確診斷,胃及十二指腸穿孔,聲像圖：--氣腹征：膈下、腹腔游離氣體--腹腔

10、游離積液--伴隨征象： 1、胃腸蠕動減弱或消失 2、局部非均勻性強回聲包塊（網膜包繞） 3、局限性液體集聚--不典型者需變換體位或振動上腹部觀察氣體溢出,臨床評價,1. 超聲檢查提示消化性潰瘍穿孔的診斷具有獨到之處： 彌補腹部X線透視的不足 敏感地發(fā)現腹腔游離積液。超聲檢測氣體的敏感性不亞于腹部X線，但遠不及CT敏感性高，后者可以發(fā)現少達1ml

11、的游離氣體。,賁門及幽門疾病,,,,,賁門遲緩及食管松弛,,病因: 暫時性神經調節(jié)失去平衡,食管下端胃賁門括約肌缺乏肌張力,賁門松弛以致開放。臨床表現: 新生兒或生后8周,進食后嘔吐。,賁門失遲緩癥,,定義： 賁門痙攣,食管障礙性疾病。臨床表現: 吞咽困難,食物反流。 晚期狹窄上端食管明顯擴張。 迷走神經運動核變性,先天性肥厚性幽門狹窄,本病

12、是嬰兒器質性嘔吐最常見的原因之一，發(fā)病率為1/500，有家族性發(fā)病傾向。病理:幽門肌肥厚、增生，管腔高度狹窄，引 起胃排空障礙致胃潴留。癥狀:無膽汁性嘔吐，常在出生后二、三周開始，逐漸加劇，可呈噴射性。在多數病兒右上腹往往可捫及橄欖形腫塊。,先天性肥厚性幽門狹窄,聲像圖表現:----幽門壁全周性、均勻性增厚。----幽門長軸斷面呈梭形或橄欖形。短軸斷面呈“面包圈征”，面包圈呈低回聲，

13、中央為高回聲，似靶環(huán)狀。----幽門管管腔明顯狹窄，開放明顯受限，胃腔擴張、胃內有潴留物。----胃蠕動亢進和逆蠕動，近幽門部蠕動消失。,幽門梗阻,定義：胃內容物通過幽門時受阻，使胃內容物部分或全部不能通過幽門進入十二指腸，導致胃內容物潴留。常見的病因： ①胃十二指腸潰瘍可引起幽門管狹窄。 ②胃竇部腫瘤合并梗阻。臨床表現：嘔吐，嘔吐物量大，多為陳食，有酸臭味，無膽汁。嘔吐后或自行引吐

14、后緩解。,幽門梗阻,聲像圖表現：空腹胃腔內大量液體潴留，排空明顯延遲/無排空。 幽門管無節(jié)律性開放。胃壁蠕動異常： 不完全梗阻時蠕動亢進， ?？梢娔嫒鋭?。 完全梗阻時蠕動消失，可有逆蠕動。 胃竇部癌腫合并梗阻：可見胃竇管壁隆起的實性腫物，呈低回聲，使幽門管狹窄變形，胃內容物或飲水通過障礙。,腸系膜上動脈壓迫綜合癥,由各種原因引起十二指腸水平部或十二指腸空腸交界處被腸系膜上動脈壓

15、迫梗阻，以致其近端擴張、淤滯而產生的一種臨床綜合征。－－多見于瘦長體型的中青年女性。－－主要臨床癥狀：間歇性嘔吐。進食后嘔吐為本病特征性表現。,聲像圖表現：1.腸系膜上動脈與腹主動脈夾角減小。2.十二指腸受壓明顯變窄。十二指腸球部、降部明顯擴張。 3.十二指腸出現頻繁逆蠕動。4.胃內容物可以順利通過幽門，但在十二指腸水平部末端難以 進入升部及空腸。5.患者體位變動，十二指腸可以排空。,腸系膜上動脈壓迫綜合癥,急性胃

16、擴張,多由過度暴飲暴食引起胃的排空障礙?；颊呱细姑洕M，頻繁嘔吐，可伴有水電解質平衡紊亂。鑒別診斷：本病與幽門梗阻引起的胃潴留有明顯區(qū)別。當伴有大量氣體時胃腔顯示不清，極易漏診必須結合病史。,急性胃擴張,聲像圖表現： --胃腔極度擴張，胃壁極薄。 --蠕動減弱或消失。 --空腹胃及十二指腸內液體和食糜大量潴留，可見分層,部分呈食物氣體混雜的高回聲。

17、 值得提出的是進食過度時胃腔擴張以氣體為主容易漏診，必須結合病史。,,腸道梗阻性疾病,,定義：任何原因引起的胃腸道內容物　　　通過障礙。,腸 梗 阻,病 因：機械性：腸腔內－息肉、蛔蟲、結石、異物嵌頓疝、腸腫瘤等 腸管－腸狹窄、先天閉鎖、炎癥、腫瘤、結核、憩室等 腸管外－腸粘連、扭轉、嵌頓、腫物壓迫等功能性： 麻痹性－腹膜炎、后腹膜血腫、腹部

18、手術后 痙攣性－腸壁肌肉暫時性收縮以致腸腔狹窄、腸內容物　　　　　　　　　通過受阻血運性：腸系膜血管栓塞或血栓形成 　　　腸麻痹 （實為絞窄性）,,,,腸腔內阻塞：糞石、蛔蟲腸管病變：腫瘤、克隆病、麻痹性腸套疊：病因不詳腸系膜血管病變腸粘連（“咖啡豆”征多見）腹內疝、外疝,腸 梗 阻 病 因,,,,,,,典型臨床表現:　　　腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。腹

19、痛特點:多為間歇發(fā)作性絞痛。----麻痹性腸梗阻可以無腹痛。----如果由發(fā)作性轉為持續(xù)性腹痛，應考慮為絞窄性。----持續(xù)性疼痛多為血循環(huán)障礙所致，由持續(xù)性轉為“緩解”應警惕腸壞死。,腸 梗 阻,腸梗阻,聲像圖表現： 1.梗阻近段腸管顯著擴張，其內大量液體充盈。2.腸蠕動： 梗阻近段腸管蠕動頻繁、亢進，蠕動波幅度增大。 梗阻局部腸蠕動減弱或消失。 麻痹性腸

20、梗阻腸管普遍增寬，蠕動消失。3.腸壁改變：空腸縱斷面粘膜皺襞水腫增厚呈“琴鍵征” 或“魚刺征” 。 回腸粘膜皺襞稀少，梗阻腸袢扭曲可形成“U形征”。4.絞窄性腸梗阻的動態(tài)變化（嚴重血循環(huán)障礙）： ①腸蠕動由增強迅速減弱以至完全消失； ②開始無腸間積液或少量積液征象，逐漸轉變?yōu)榇罅磕c間或腹腔 積液。,腸壁不能推動腸內容前進,而無梗阻性損害,是麻痹性腸

21、梗阻的形式.病變可涉及到全消化道及其他內臟肌肉,特發(fā)性假性腸梗阻,超聲對病因的提示： ①在梗阻遠端發(fā)現強回聲團塊和聲影考慮巨大糞石、纏繞的蛔蟲團塊。 ②結腸回盲部常見腸套疊、腫瘤。 ③腹內疝：疝入的腸管管腔閉鎖，不能還納，近端 腸管擴張，是腸管嵌頓的佐證。 ④腸系膜血管病變性腸梗阻 少見。,腸梗阻,臨床評價1. 胃腸腔內以積液為主的腸梗阻，腹部X線常出現假 陰性，超聲能夠發(fā)

22、揮重要的診斷作用。 2. 極少數腸梗阻淤滯腸腔內積氣為主，此時超聲檢查 很困難，結合腹部X線往往可以作出正確診斷。3.超聲可提示腸梗阻的病因： 超聲?？稍诠Ｗ枘c攀的遠端發(fā)現梗阻原因，如結石、腫 瘤、腸套疊以及炎癥性狹窄等征像。,腸梗阻,腹內臟器穿入腹腔內孔隙表 現 ：急性腸梗阻,內疝腸絞窄,,,空腸輸入袢或輸出袢內疝乙狀結腸旁疝網膜孔疝,嵌頓疝,絞窄疝,腸壞死、穿孔,腹

23、內 疝,,,,血供障礙,腸套疊,占各類腸梗阻的4%，是上段腸管及其系膜套入下段腸管所致。本病90%發(fā)生于回盲部（回腸套入結腸，回/盲腸套入結腸）。80%見于2歲以下兒童（小兒外科急癥）。小兒臨床主要表現為劇烈陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部包塊。成年人腸套疊相對少見，常繼發(fā)于腸壁病變如息肉、憩室或腫瘤（小腸黏膜下脂肪瘤、結腸腺癌等），可以是慢性復發(fā)性腸梗阻。,腸套疊,聲像圖特征：1．沿腸管長軸見局部呈多層低和中等回聲相間的結構

24、 即“套筒征”，腸管短軸切面呈“同心圓征”或“靶環(huán) 征” 。成年人應注意套入的腸管壁有無腫瘤等異常 回聲。 CDFI有助于顯示套疊腸管壁及系膜的血流信號及 其改變。完全缺乏血流信號提示腸壁缺血壞死。2．套疊的近端腸管擴張,臨床意義：1.超聲診斷腸套疊的敏感性和特異性很高。 兒科患者多為單純腸套疊。 成年人腸套疊多合并腸道腫瘤炎癥等病變，需做病因學檢查。2.小兒腸套

25、疊，在超聲實時監(jiān)視下利用加溫生理鹽水灌腸復位治療，效果良好，可替代X線監(jiān)視空氣灌腸復位法。,腸套疊,黑斑息肉綜合征,黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome, PJS)是一種常染色體顯性遺傳性疾病,臨床上以皮膚黏膜色素斑、胃腸道錯構瘤性息肉和家族遺傳性為三大特征。發(fā)病率：每10－20萬人中有1例PJS患者, 性別及種族發(fā)病率無明顯差異。突變的基因為位于19p13.3的STK11，這個基因是一個腫瘤抑制基因。,患者

26、：男，23歲?，F病史：腹痛、腹脹一月余，加重一周。既往腸梗阻手術史。家族史：其父患結腸癌。追問病史其兄、父、伯父及本人均見口唇黑斑。,,黑斑息肉綜合征,腸壁增厚的常見病因,缺血性腸炎潰瘍性結腸炎克隆氏病低蛋白血癥—肝病、腎病、厭食癥淋巴瘤等,缺血性腸炎,多種原因引起腸血循環(huán)障礙所致的一種腸疾患病理改變：為非特異性的，不同程度炎反應，腸壁結構破壞，出血和含鐵血黃素細胞浸潤等臨床表現：腹痛、腹瀉、便血、惡心、嘔吐。

27、特點：病變演變迅速 一過性缺血（多數） 缺血狹窄 結腸壞死（12%）,缺血性腸炎超聲表現,增厚的壁呈低回聲，層次分明。腸腔內無或有少量液體。腸（胃）壁均勻性增厚，（全周性）腸壁質地軟、蠕動減弱,外傷所致腸缺血性腸炎,急性腸缺血,是一種嚴重威脅生命的血管急癥，其病程兇險死亡率高達50-90%,該病的臨床及病理缺乏特異性，早期診斷有一定困難。臨床

28、表現：急性劇烈腹痛為特征,急性腸缺血,腸系膜A閉塞 60-70%腸系膜V 閉塞 5-10%非閉塞性灌注減少 20-30%缺血---腸壁明顯增厚、腫脹、腸管積液、腹水腸系膜水腫、腸壁積氣、門脈積氣值得注意：急性腸系膜A閉塞時腹痛為主，腸壁并不 首先表現增厚,潰瘍性結腸炎,特發(fā)性的結腸炎癥性疾病病因不明 （遺傳、免疫、感染有關）病理：連續(xù)性彌漫性粘膜慢性炎

29、癥、組織充血水腫，黏膜潰瘍、隱窩膿腫假性息肉形成臨床表現：炎癥性病變特點 粘液便、血便、里急后重、腹痛、發(fā)熱等。 （好發(fā)年齡20-40）,女性 25歲 (張靜)腹痛伴發(fā)熱2月余,潰瘍性結腸炎,克隆病,局限性腸炎階段性腸炎慢性腸壁全層炎 --克隆?。–rohn） 1973病因未明，多見青年人 為肉芽腫性炎癥病變，合并纖維化和潰瘍，可侵及胃腸道任

30、何部位，病變呈跳躍性分布，病程緩慢易復發(fā),胃腸結石,胃石多因服用柿子、黑棗、山楂后與胃內粘液凝結而成。多數病人進食至發(fā)病時間不超過2天。腸道結石可來自胃石和膽石形成的糞石。原發(fā)小腸結石多由正常存在腸內的物質構成，常和腸道狹窄、梗阻或腸功能麻痹（植物N功能紊亂）有關。,聲像圖表現,1.胃腸道管腔內可見弧形強回聲，形態(tài)穩(wěn)定，后方伴聲影 2.結石多沉于液體下方，胃內結石在飲水后可隨體位改變而移動。3.腸內結石較固定，可伴有近端腸管擴張

31、。診斷時要與腸道氣體鑒別。小腸內大于3.0cm的結石往往難以自行排出。注意：左下腹乙狀結腸糞團阻塞并不少見，排便后消失，故需與結石鑒別.,急性闌尾炎,急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一。臨床癥狀：發(fā)熱、 轉移性右下腹痛、嘔吐等。 體征：右下腹/ 麥氏點壓痛、肌緊張、反跳痛。 實驗室檢查：白細胞計數、中性粒細胞增高。診斷主要依靠臨床經驗。陰性者占 20 — 40 %，癥狀不典型 －－ 穿孔，并非少見,,,

32、檢查方法,1.宜選用較高頻率探頭。2.分兩個步驟： 一、選用3.0～3.5MHz凸陣探頭對右下腹闌尾區(qū)進行掃查，確定回盲部； 二、在壓痛點或發(fā)現可疑異?；芈晠^(qū)后，選用5～10MHz或更高頻線陣探頭進行掃查，以便清晰顯示腫脹闌尾以及闌尾周圍結構。3. 采用間斷適當加壓或逐級加壓掃查技術： 下腹部檢查需采取邊加壓，邊觀察，以排除腸氣干擾，縮短探頭與闌尾間距離，有利于顯示炎性闌尾

33、病變。 由于闌尾位置較不恒定，必須掃查整個右下腹部。必要時應作右腰部冠狀掃查以除外高位闌尾和腹膜后闌尾。,聲像圖特征:--闌尾腫脹，直徑≥ 7 mm，壁厚≥ 3 mm。橫斷 呈雙環(huán)征“ ”--粘膜中斷，內環(huán)消失。--闌尾積液，多見糞石嵌于出口處。--闌尾積氣少見。--闌尾周圍非均勻性強回聲（網膜包繞）--闌尾周圍非均勻性低回聲（炎性滲出、穿孔）,,,闌尾炎,注意事項,1.闌尾形狀不規(guī)則、不對稱

34、及內、外環(huán)正常層次結構消失，提示闌尾穿孔或即將穿孔。2.闌尾周圍積液明顯增多或大片高回聲包繞則強烈提示闌尾炎合并穿孔。 3.闌尾區(qū)或闌尾周圍出現高回聲區(qū)，壓痛顯著，提示闌尾腸系膜或網膜的炎性改變。 4. 闌尾區(qū)或闌尾周圍伴有積液或腸間積液（積膿），局部壓痛顯著，提示闌尾周圍膿腫。,右輸尿管結石右輸卵管，卵巢病變宮外孕,回腸結腸炎 自發(fā)緩解性闌尾炎－－雖有典型癥狀， 12－48小時

35、減輕，腫脹闌尾隨診好轉。,鑒別診斷,建議：肥胖以及難以下結論者－－CT。,自肝門向肝內呈樹枝狀積氣影，存在時間短（〈4h），超聲可見氣泡向肝內流動現象。其出現說明病情嚴重、病變廣泛。,門靜脈積氣,常見病因：,腸道感染腸壞死外傷,腸壁積氣,,腸系膜上靜脈,門靜脈,門靜脈積氣,腸壁積氣范圍與腸壞死部位相符,,,,,積氣的途徑,擴張腸管內壓力－－腸粘膜水腫、壞死－－腸腔積氣－－腸腔小V－－腸系膜血管－－門靜脈腸道及腹腔內產氣菌感染－

36、－波及腸道粘膜或小V－－V內產氣菌直接感染－－門靜脈積氣,鑒別診斷,與膽道積氣鑒別 方向：門脈積氣流向肝內， 膽管氣體 可隨體位移動 CDFI:門脈積氣彌漫肝內分布 膽管積氣邊緣少見,超聲對門靜脈、肝內膽管、腹腔積氣及氣腹等比X線敏感，已成為本病重要診斷手段。,腸梗阻：梗阻近端部位積氣。胰腺炎：小網膜囊積氣。消化道穿孔：膈下、腹腔積氣食管上端括約肌松