在社區(qū)衛(wèi)生服務中核心骨干作用

1、全科醫(yī)學 全科醫(yī)師,在社區(qū)衛(wèi)生服務中的核心骨干作用,廣州醫(yī)學院 王 家 驥,一、全科醫(yī)學(General)/家庭醫(yī)學(Family Medicine)基 本 概 念,全科醫(yī)學的主旨 強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將預防、醫(yī)療、康復與健康促進有機結合，將個體保健和群體(社區(qū))保健融為一體。,全科醫(yī)學 - 產(chǎn)生于20世紀60年代 - 是

2、一門新型臨床二級學科 面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及相關人文社會科學于一體的新型醫(yī)學專科。,,,,,,,全 科 醫(yī) 學,?？漆t(yī)學,- 范圍寬廣- 內(nèi)容豐富- 具有地域/民族 特點,全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學是本世紀60年代以來首先在西方國家發(fā)展起來的一個新型學科。全科醫(yī)學是臨床二級學科。立足于社區(qū)，適應個人與人群的衛(wèi)生服務需求，強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，

3、并將個體與群體健康照顧融為一體（一體化）。,全科醫(yī)學將臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科的相關知識技能進行有機整合而形成知識體系，具有區(qū)別于其他臨床學科的鮮明特色。全科醫(yī)學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務的新型綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。,1.歷史起源：18世紀的美洲?歐洲 general practitioner，GP,全科醫(yī)生的由來及其發(fā)展,通科醫(yī)生,綜合 方便 經(jīng)濟

4、親切,個人-家庭的忠實伴侶,衰落：20世紀20－40年代,2. “馬鞍形”發(fā)展： --- 與醫(yī)療保健事業(yè)的重點轉移密切相關,1892, 歐洲,,,,?？漆t(yī)學鼎盛,復興：20世紀50－60年代,背景 ? 人口老齡化/ 衛(wèi)生革命任務轉變： 第一次?第二次 (慢性病、退行性疾病?),? 社區(qū)呼喚通科醫(yī)生回歸：,需要家庭醫(yī)生照顧,? 醫(yī)學模式與健康觀轉變： 無病 ? 三維“完好”狀態(tài),生物、心理、社會,,,,,? 醫(yī)

5、學目的轉變：,,救死扶傷,對抗疾病/死亡,促進健康 對抗早死提高生命質(zhì)量,,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,現(xiàn)代醫(yī)學,現(xiàn)代醫(yī)學 + 替代/互補醫(yī)學,,醫(yī)療衛(wèi)生面臨的問題與困惑 大量的醫(yī)療資源一味用于追求消滅疾病，征服死亡，而對多數(shù)危害健康的慢性病、老年病的防治卻顯得束手無策。醫(yī)學科學技術越發(fā)展，醫(yī)療費用就越昂貴，各國都越來越難以承擔，導致醫(yī)療危機。 據(jù)WHO

6、統(tǒng)計，全球85％的衛(wèi)生經(jīng)費應用在不到10％的人身上，造成衛(wèi)生資源分配極不合理，使醫(yī)學目的的公正性遇到巨大挑戰(zhàn)。,現(xiàn)代生活方式帶來新的公共衛(wèi)生問題，慢性非傳染性疾?。ǜ哐獕?、冠心病 、糖尿病、腦血管病、癌癥、肥胖癥等）增多.據(jù)WHO預測：到2020年，非傳染性疾病占死亡原因的比例將由目前的58%上升到79%，其中心血管疾病將占首位。2001年全世界死于心腦血管病的人數(shù)1530萬，占總死亡人數(shù)的1/4。,“許多人不是死于疾病，而是死于無知

7、”。缺乏運動、過量飲食、營養(yǎng)結構不合理、吸煙、酗酒等不良生活方式與這些疾病密切相關。只要采取預防措施、堅持文明生活方式“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”（1992年，世界健康大會維多利亞宣言）即一半以上的死亡可以預防。,我國衛(wèi)生改革面臨一系列問題，如人口多、底子薄、衛(wèi)生經(jīng)費緊缺、基層衛(wèi)生人員素質(zhì)較低、衛(wèi)生資源浪費太大，“看不上病” “看不起病”等等。市場經(jīng)濟條件下，原有分級醫(yī)療被打破，競爭無序，功能失當；醫(yī)療物價上漲幅度過大

8、，政府、社會及群眾難以承受；城市衛(wèi)生條塊分割、重復建設，運行成本高；城市醫(yī)療衛(wèi)生資源相對過剩，浪費與短缺并存。,,,我國人口老齡化進程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增長；我國已進入老齡化社會，60歲以上人口到2000年達1.3億，占總人口比例10%；在一些大城市，老齡化趨勢更加明顯，上海已達18%，廣州17%，老年化的趨勢要求改變服務模式（患病率高，行動不便，經(jīng)濟來源有限）。,資源配置與需要相矛盾,,,需?？圃\治人群,健

9、康人群亞健康人群常見健康問題人群,疑難病人群,,三級醫(yī)療機構,二級醫(yī)療機構,基層醫(yī)療 保健機構,,,,醫(yī)療供給呈“倒三角”,人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”,,人民群眾對衛(wèi)生服務需求增加,人民群眾生活水平提高，衛(wèi)生服務需求增加，醫(yī)療服務模式落后。醫(yī)療服務從看病難、住院難到看病貴、看病不方便—費時間、費錢、交通不便、缺少人情味，得不到綜合、連續(xù)的服務。公眾衛(wèi)生保健需求顯著提高。（生理-安全-社會-心理），

10、衛(wèi)生保健是人們基本的安全需求之一。,傳統(tǒng)醫(yī)學目的的局限性 首先是傳統(tǒng)的醫(yī)學目標不切合實際。一味追求“消滅疾病”、“戰(zhàn)勝死亡”，導致不適當?shù)匕阎饕男l(wèi)生資源及主要力量用于疾病的治療和阻止死亡方面，而對于疾病的預防和健康的促進方面重視不夠。 其次，忽視了對生命質(zhì)量的追求和不能正確對待死亡，過分強調(diào)生命神圣論觀念，誤認為活著就是目的。（在有限的生命周期內(nèi)，提高生命質(zhì)量比阻止死亡更為重要。在有限的衛(wèi)生資源條件下，預防疾病

11、比治療疾病有更大的效益）。,第三，在對健康與疾病應采取的措施上片面化，把實現(xiàn)醫(yī)學目的的手段看成只是采用手術、藥物進行診治，忽視了對人的關心和照料，在心理服務方面軟弱無力。 第四，重治療，輕預防，將有限的衛(wèi)生資源過于集小于醫(yī)院，從而形成了大醫(yī)療中心迅速發(fā)展與“人人享有衛(wèi)生保健”的目標相距甚遠。 第五，醫(yī)院高技術的不適當使用，使醫(yī)療費用扶搖直上。,現(xiàn)代醫(yī)學目的1）預防疾病和損傷，促進和維持健康2）解除由病災

12、引起的疼痛及疾苦 “姑息照料醫(yī)學”和“臨終關懷醫(yī)療”值得重視。 3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者 現(xiàn)在難以達到“治愈”的慢性病、退行性疾病越來越多，“帶病延年”已成為較普遍現(xiàn)象。因此，要重視對病人的照料，加強病人的自我保健，發(fā)展社區(qū)保健，使慢性病、老年患者得到較好的生命質(zhì)量。,4）避免早衰和追求安祥死亡 這是對傳統(tǒng)醫(yī)學目的的最大突破、修正和發(fā)展。用昂貴的醫(yī)療費用來阻止上生命質(zhì)量極低的病人的死亡是沒有意

13、義的，也是不公正的?，F(xiàn)在許多國家己把“腦死亡”作為死亡標準，而我國現(xiàn)在還是以心臟停止搏動作為死亡標準。 現(xiàn)代醫(yī)學的目的，不能—昧追求低生命質(zhì)量的“延壽”，重要的是要使生命質(zhì)量有所提高。,“三級預防”概念： — 疾病不同階段的三個級別預防措施：,? “預防戰(zhàn)略”興起：,針對慢性病的三級預防戰(zhàn)略之主要承擔者 是立足于社區(qū)的全科醫(yī)生,一級預防：無病防病二級預防：有病早查早治三級預防：既病防殘,易感受期,癥候前期

14、+臨床早期,臨床中后期+瀕死期,,,,,,Appropriate + High Touch Technology 適宜技術 + 高情感,經(jīng)濟有效/ 高覆蓋/高滿意度,副作用:低效率 低覆蓋 低滿意度,改 革,High Technology （現(xiàn)代生物醫(yī)學的成果）高技術 + 高投入 + 大醫(yī)院

15、,,,,High Touch,（歷史上醫(yī)生服務的體現(xiàn)）,里程碑：1969年家庭醫(yī)學被批準為 美國第20個醫(yī)學專業(yè) 1971年美國家庭醫(yī)師學會定名,全科/家庭醫(yī)學成為一個臨床專業(yè)學科 全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體,American Academy of Family Physicians （AAFP） general practice / family medicine

16、 ?general practitioner / family physician,? family doctor 全科/家庭醫(yī)生,20世紀80年代后期傳入我國大陸，1993年11月中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立，標志著我國全科醫(yī)學學科的誕生。1997年1月15日中共中央國務院在《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確提出“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)師，發(fā)展城市社

17、區(qū)衛(wèi)生服務”的戰(zhàn)略任務。,,— 民眾的健康權利意識與病人的需求增加，要求醫(yī)生的數(shù)量與分布更趨合理、更多地面向社區(qū),—各種新型藥物與高新技術設備的大量涌現(xiàn)，使家庭醫(yī)生在服務中更頻繁地面臨成本/效果方面的選擇,4.全科醫(yī)學在世界的發(fā)展,世界家庭醫(yī)生學會,世界家庭醫(yī)生組織/學會 （WONCA） 1972年于墨爾本成立,發(fā)展趨勢：- 約有50個國家擁有國家級全科醫(yī)生學術組織和全科醫(yī)師培訓項目,- WONCA現(xiàn)有正式成員組織約60個,

18、代表著世界上15萬多名GPs,全科醫(yī)生：?？漆t(yī)生＝1：1,World Organization of Family Doctors,服務模式與內(nèi)容 以人為本 以健康為中心,一體化服務(Integrated Care):* 體制: 家庭-社區(qū)-醫(yī)院“一條龍”服務 - 服務: 預防-醫(yī)療-康復各類專業(yè)合作 - 信息: 生命 / 疾病全程; 各家共享 - 財務管理: 第三方; 基層醫(yī)生把關,服務模式與內(nèi)容

19、 以人為本，以健康為中心,一體化服務( Integrated Care):* 運行: 全面質(zhì)量管理 （Total Quality Management, TQM） - 全員全方位質(zhì)量控制（質(zhì)量鏈） - 臨床技術指南（Guideline） - 循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine） - 質(zhì)控班子 + 個案-報表分析反饋系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,生物,心理,社會,健康 疾病

20、 康復,生 死,,,,全科醫(yī)療“四維”服務模式,個體化 綜合性 持續(xù)性 協(xié)調(diào)性 可及性,,,,優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務,?？漆t(yī)療與全科醫(yī)療在哲學上的區(qū)別 專科醫(yī)療 全科醫(yī)療模 式 “科學”模式 “照顧”模式價 值 科學性 科學性+藝術性+公益性證 據(jù) 科研結果

21、 科研結果 + 顧客體驗方 法 還原分析 整體綜合 (還原基礎上),Family Doctor:To cure a fewTo treat sometimeTo comfort always,治愈很少的人時常治療病人永遠照顧他人，增進健康,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別,特 性 全科醫(yī)療 ?？漆t(yī)療服務人口 較少而穩(wěn)定(1:2500) 大而流動性強

22、 (1:5萬－50萬)照顧范圍 寬(生物心理社會) 窄(系統(tǒng)/器官/細胞)疾患類型 常見問題 疑難或罕見問題 (未分化者多見) (多為已分化)技 術 基本技術, 不昂貴 高新技術, 昂貴方 法 綜 合 分 科責 任 持續(xù)性,生前?死后 間斷

23、性服務內(nèi)容 防治?？到桃惑w化 醫(yī)療為主態(tài) 度 健康為中心全面管理 疾病為中心救死扶傷 人為中心, 醫(yī)生為中心, 病人主動參與 病人被動服從,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別,《使醫(yī)療服務和醫(yī)學教育更適合民眾的需要 —家庭醫(yī)生的貢獻》WHO/WONCA聯(lián)合工作報告,為了滿足民眾的需要，衛(wèi)生保健系統(tǒng)、醫(yī)學界、醫(yī)學院校和其他

24、醫(yī)學教育機構必須進行根本性的變革。在衛(wèi)生保健系統(tǒng)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟有效以及公正的服務過程中，家庭醫(yī)生應該起到中心的作用。為了承擔這一重任，家庭醫(yī)生必須對病人照顧能高度勝任；同時必須能將個人和社區(qū)的衛(wèi)生保健融為一體。因此，世界衛(wèi)生組織與世界家庭醫(yī)生組織朝著這一方向的合作具有歷史意義。,1995,,,,一、基層醫(yī)療保?。╬rimary medical care） －首診（負責制）醫(yī)療,Gatekeeper,全科醫(yī)療的基本原則與特性,,,,,8

25、0 - 90%,雙向轉診,,,,,結束診治后,醫(yī)療保健系統(tǒng)功能分化:,“守門人” :,1）醫(yī)療保?。ń】当Ｕ希?2）醫(yī)療保險（費用控制）,健康人群高危人群常見問題,基層醫(yī)療,其他病人,二級醫(yī)療,疑難問題,三級醫(yī)療,,,,基層醫(yī)療保健,二級醫(yī)療,三級醫(yī)療,,,優(yōu)點- 各司其職- 互補互利- 方便周到- 轉診適宜- 成本效益,衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）,醫(yī)生注冊: GPs向保險系統(tǒng)注冊,取得服務資格報酬方式: 按人計酬

26、;按量計酬;“按人頭預付制”?,☆ 全科醫(yī)生(GPs)如何為醫(yī)療保險守門？,成本核算/控制: 技術/服務/費用規(guī)范化;病人行為與享受服務相關質(zhì)量保證: 查病歷/處方/輔助檢查單；查會診率/轉診率與適宜度；查病人滿意度 (GPs自查:市場競爭!),,,基層醫(yī)療保健,二級醫(yī)療,三級醫(yī)療,,,我國衛(wèi)生資源分布/利用的現(xiàn)狀（倒三角形）,改,革？,,,,,,,,Reform,Re - form再造/重構,,市場,調(diào)節(jié),全科醫(yī)療的特

27、性,人格化服務（Personalized Care）：以病人為中心綜合性服務（Comprehensive Care）：全方位、立體化連續(xù)性服務（Continuity of Care）協(xié)調(diào)性服務（Coordinated Care）可及性服務（Accessible Care）經(jīng)濟性服務（Economical Care）,1. 綜合性服務 (comprehensive care): 全方位－立體性,服務對象：所有的人 服務

28、內(nèi)容：防治?？到桃惑w化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī) 療,預 防,健康促進,個 人,家 庭,社 區(qū),社 會,心 理,生 物,服務層面： 生物－心理－社會服務單位： 個人－家庭－社區(qū),2. 連續(xù)性服務 (continuity of care),從生到死 － 生命周期 健康-疾病-康復 － 疾病周期（三級預防） 持續(xù)責任 － 任何時間地點,生命的孕育-誕生-生長發(fā)育,a. 合同，固定醫(yī)患關系 b.

29、 預約，保證下次見面c. 長期隨訪，不失控 d. 急診或夜間電話值班e. 建立完整的健康檔案(病歷),連續(xù)性服務的實現(xiàn)途徑：,,,,,,,,,,包括:家系圖,慢性問題目錄 SOAP式病程記錄 會轉診記錄 周期性健康檢查預防記錄等,3. 協(xié)調(diào)性服務 (coordinated care),全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:,- 家庭資源- 社區(qū)資源- 各種醫(yī)療資源,“健康代理人”,地理上

30、：接近 使用上：方便 關系上：親切 結果上：有效價格上：便宜（可接受）,以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務，從而牢牢地抓住了90％以上的群眾，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地,4. 可及性服務（accessible care）,三、以人為本的服務,Personalized CarePatient - centred CareWhole - person Care,人格化(個體化)服務:以病人為中心,,生態(tài)環(huán)境,國家、社會,社區(qū)、

31、文化,家庭,個人,系統(tǒng),器官,組織,細胞,分子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人情境 (context ),,(模糊、個體化、情緒化） (綜合性系統(tǒng)性思維),,疾病定位,（精確、標準化、科學化),(分析性還原性思維),,向下,向上,,人類學心理學社會學,……,生物醫(yī)學,從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究,,,病人,disease （疾病 ：生物學定位） illness （病患 ：有不適癥狀） sickness

32、（患病 ：社會承認） ,就醫(yī)目的、期望、情感,醫(yī)生,（服務者）,（消費者）,顯微鏡 — 細胞 …… disease 肉 眼 — 人 …… illness望遠鏡 — 情境 …… sickness,,,,,,,,科學 + 藝術,滿意,勝任,,,,,,全科醫(yī)療門診內(nèi) 容,全科醫(yī)生的應診任務 新模式的體現(xiàn),,? 確認并處理現(xiàn)患問題 ? 對慢性活動性問題進行處理 ? 根據(jù)需要提供預防性照顧

33、 ? 改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為,,以人為本，對健康進行全方位連續(xù)性管理,顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別,1項,,4項,* 對慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式,臨床狀態(tài)患?種疾病疾病嚴重程度,病人情境,,,,,,人口學-年齡-性別-教育-收入-種族,生活狀況-社會支持-婚姻狀態(tài)-生活事件,態(tài)度/信念-控制整體 健康意識-自我效能-控制疾患 的期望,照顧方式,醫(yī)療服務醫(yī)療干預藥物手術療法,咨

34、詢干預交流、信息人際關系方式病人參與決策,自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術尋求信息、資源解決問題技術認知技術癥狀監(jiān)測,,,,,,,結果評價,臨床狀態(tài)疾病嚴重程度,功能/安寧狀態(tài) 生理功能 角色功能 社會功能 認知功能 情感安寧 疼 痛 睡眠問題 疲勞/精力充沛 健康意識,服務利用/成本 門 診 醫(yī)院病房護理院/家庭服務,病人滿意度,,死亡率,,,,,

35、COOP-WONCA 功能狀態(tài)量表,- 家庭結構/功能 ?? 家庭成員健康,四、以家庭為單位,,- 家庭生活周期中 的健康問題管理,- 家庭干預,- 社區(qū)的概念： 人群 地域,五、以社區(qū)為基礎,,,（共同點）,- 社區(qū)診斷： 資料 方法,- 個體-群體結合的照顧：思維方式； 組織形式：社區(qū)協(xié)會、病人小組、志愿者等,各種家庭功能評價表 心理健康評價表 危險因素評價表（尚在發(fā)展中）

36、……,,六、貫徹生物－心理－社會模式,“三維健康測量工具”的研究： COOP-WONCA量表,,,體能：在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運動2’或以上？,感受：在過去2周內(nèi)，你有無情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？,非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,完全沒有輕微中度相當嚴重極其嚴重,全無限制輕微限

37、制中度限制較大限制極大限制,日?；顒樱涸谶^去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導致日常室內(nèi)外活動/工作出現(xiàn)困難？,社交活動：在過去2周中，你的身體或情緒狀況有無局限你與親人、朋友、鄰居或團體間交往？,全無困難輕微困難有些困難很困難不能做,健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？,整體健康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：,好得多好一點大致一樣稍差差得多,好極了很好不錯一般差,七、以預防為導向,一級預防：

38、健康教育和咨詢 二級預防：周期性健康檢查 個案發(fā)現(xiàn) 三級預防：評價與改善生活質(zhì)量,全科醫(yī)師：以臨床預防為主,八、采用團隊合作形式 (team work),門診工作團隊 社區(qū)工作團隊（出診） 醫(yī)療-社會團隊 醫(yī)療-康復團隊 …,不同層次機構間：,- 國外社區(qū)衛(wèi)生服務人力包括:,社區(qū)網(wǎng)絡本身：,雙向轉診；CME,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、 公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師/技師、

39、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、 社會工作者、接診員、護工、志愿者…,社區(qū)護士,,護理病歷：一般狀況用藥情況營養(yǎng)狀況心理狀況家庭安全??,接診員,接電話/預約管理檔案協(xié)調(diào)醫(yī)患關系,社會工作者,提供社會學評價/干預尋找社會資源提供心理咨詢協(xié)調(diào)人際關系,,,,,,糖尿病的團隊管理模式：小組成員共同工作,內(nèi)分泌專科心血管?？颇I內(nèi)/神經(jīng)科眼科/外科 足 科,糖尿病護士 營養(yǎng)師 社工等,基層

40、醫(yī)療 醫(yī) 生（家庭醫(yī)師）,病 人 家庭成員,糖尿病 管理目標 減輕癥狀預防治療合并癥 自我照顧,,,,,,,,糖尿病中心（醫(yī)院內(nèi)）,?？漆t(yī)生、糖尿病護士、營養(yǎng)師、藥劑師、足病醫(yī)生?,家庭醫(yī)師,病人,,3個月,2-4周,社區(qū)護士,隨時,,小組/協(xié)會,,,,,社 區(qū),,,,自測血糖：包教包會,營養(yǎng)師：病人的朋友,3. 各國醫(yī)療保健服務的共同趨勢,— 病人的年齡更趨向 于老化,,—

41、各種生活方式疾病 如AIDS病的患病增加,— 服務地點更多地從 病房移向社區(qū)診所和家庭,— 采用managed care模式的國家增多 衛(wèi)生保健的經(jīng)濟合理性得到強調(diào),趨勢: 以基層醫(yī)療(Primary Care)為基礎 綜合性 以全科/家庭醫(yī)生(GPs)為“守門人” 經(jīng)濟性 醫(yī)生注冊: GPs向保險系統(tǒng)注冊,取得服務資格 報酬方式: 按人計酬;按量計酬;“人頭費預付制”?

42、成本核算/控制: 技術規(guī)范化; 服務提供/費用規(guī)范化; 病人行為與享受服務相關(強調(diào)健康教育)…… 質(zhì)量保證: 查病歷/處方/輔助檢查單；查會診率/轉診率與適宜度；查病人滿意度 (GPs自查:市場競爭!) 人力培訓: 保險系統(tǒng)/政府: 支持畢業(yè)后教育/繼續(xù)醫(yī)學教育,公平性,,☆ 國際上將社區(qū)醫(yī)療納入醫(yī)療保險的做法,美國的管理化保健 (Managed Care),- 在限定的

43、衛(wèi)生服務供方網(wǎng)絡中提供服務,供方有 責任管理并提供符合成本效益的有效衛(wèi)生服務,MedicareMedicaid,- 組織: HMO; PPO; IPAs...- 原則: 人頭費預付制 ( 人口為基礎 / 預防導向 / 信息系統(tǒng) )- 服務: 質(zhì)量管理/技術指南/醫(yī)患關系/藥效管理- 實施: 市場營銷 / 競爭,成效顯著,覆蓋面迅速擴大 問題頗多,不斷解決,英國的基層醫(yī)療服務（primary care）,英國

44、的國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)（NATIONAL HEALTH SERVICE，NHS) 1948年建立 / 資金來源于稅收,NHS經(jīng)費的使用：60％ 醫(yī)院服務 20％ 全科醫(yī)療服務 20％ 公衛(wèi)、預防服務,專科醫(yī)師全科醫(yī)師,每個全科醫(yī)生約有2000名注冊病人全科醫(yī)生一般群體開業(yè)（平均5人） 單人開業(yè)越來越少,2. 必修課 所有醫(yī)學生畢業(yè)前最后一年都要

45、經(jīng)過4－10周的全科/家庭醫(yī)學課程與實際體驗 效果：本科畢業(yè)后，約45-50%的畢業(yè)生選擇全科醫(yī)學的畢業(yè)后培訓項目作進一步的訓練，最終以全科醫(yī)生為終生職業(yè),醫(yī)學本科教育中的全科醫(yī)學教育-- 全科醫(yī)學教育在本科階段較早地為學生所接觸,1. 選修課 自學生入學起開設,延續(xù)幾年,-- 本階段教育是全科醫(yī)生培訓的重點-- 整個訓練計劃持續(xù)3年，每個階段都有相應的要求-- 學習結束、達到要求并通過?？茖W會考試者，可獲得畢業(yè)證書與全科

46、醫(yī)師?？茖W會會員資格,英美的全科醫(yī)學畢業(yè)后教育/職業(yè)培訓（Postgraduate / Vocational Training for General Practice / Family Medicine）,1〕與疾病相關的目標 - 各種醫(yī)學知識技能2〕與病人相關的目標 - 考慮病人情境、遵醫(yī)性、成本效益等3〕與服務體系相關的目標 - 服務體系利用、醫(yī)療/社區(qū)管理、團隊合作等4〕與職業(yè)價值觀和性質(zhì)相關的目標 - 態(tài)度、價

47、值觀、責任等5〕與業(yè)務發(fā)展相關的目標 - 自學、評估/質(zhì)量保證、教學/研究、信息評價等,全科醫(yī)學教學目標（五個方面）：,全科醫(yī)學知識技能分類,- 分類 :* 臨床/預防/康復/人文社會* 沿生命周期，分階段綜合性管理* 從服務模式/任務出發(fā)， 制定全科醫(yī)學全方位教學目標,* 從服務模式/任務出發(fā)，制定全科醫(yī)學全方位教學目標,- 負責式管理的態(tài)度 - 健康問題管理 即刻、長期、生物-

48、 心理-社會、預防導向… - 病人/環(huán)境/管理 - 自我發(fā)展,,,,,,,,,,,,GP,,,,,,,,,,- 英國議院的法規(guī)條例規(guī)定了全科醫(yī)學職業(yè)培訓的時限和內(nèi)容“國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)全科醫(yī)學職業(yè)培訓條例1979” - 該條例由“全科醫(yī)學畢業(yè)后培訓聯(lián)合委員會”（JCPTGP）負責實施- 新的“國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)全科醫(yī)學職業(yè)培訓條例1997”出臺后于1998年1月30日生效,相應的法規(guī),,,,,,,,,委員會設名譽主席1名（通常由R

49、CGP和GMSC代表輪流擔任），名譽秘書2名。秘書處在倫敦RCGP總部內(nèi),主管機構 --,英國皇家全科醫(yī)學院( Royal College of General Practice),英國醫(yī)學會“全科醫(yī)療服務委員會”（General Medical Services Committee）,英國全科醫(yī)學畢業(yè)后培訓顧問大會,大學全科醫(yī)學系協(xié)會,課程組織者協(xié)會,顧問醫(yī)生委員會,全國臨床導師協(xié)會,英國醫(yī)學畢業(yè)后教育教務長大會,全科醫(yī)學畢業(yè)后培訓

50、聯(lián)合委員會（JCPTGP）,（1976）,3名學員 代表,,,,,,,,,,- 獨立機構；職責： 為英國及其軍隊系統(tǒng)的全科醫(yī)學培訓制定標準，并對培訓活動本身和各區(qū)實施培訓情況進行監(jiān)督 批準醫(yī)院和全科醫(yī)生診所為全科醫(yī)學培訓所設立的學員位子 為合格完成全科醫(yī)學培訓的醫(yī)生頒發(fā)證書 頒發(fā)各種相應權利的證書 是歐共體成員國有關全科醫(yī)學培訓/就業(yè)的、在英國的法定機構（但無權承認歐共體其它成員國頒發(fā)的證書）,全科醫(yī)學畢業(yè)后培訓聯(lián)合委員會,

51、受訓學員須達到：# 在經(jīng)認定的培訓場所完成不少于36個月的全職培訓，或相當于此時間的兼職培訓（2年醫(yī)院輪轉，1年社區(qū)全科醫(yī)生診所學習）# 培訓應在申請證書之日前7年內(nèi)完成# 完成了至少12個月的全科醫(yī)生診所培訓，還應通過終末考試,培訓過程,申請受訓的學員有3種培訓方式供選擇：1. 標準的3年期職業(yè)培訓方式2. 自己安排的計劃3. 前兩者的混合,同等資歷— 未完成標準培訓的醫(yī)生，或其完成培訓的時間超過申請證書之日前7年，則可以

52、同等資歷申請證書。但需提供培訓情況的細節(jié)，培訓時間/內(nèi)容須與標準培訓相當兼職培訓— 培訓還可以兼職方式進行；但時間不能少于總工作時間的60%,* 以下各科培訓中任意2科時間不 12個月： 全科醫(yī)學、老年病學、兒科學、精神病學 急診科、普通外科、急診科加普通外科、急診科加骨科（選擇其中任意一科） 產(chǎn)科、婦科、婦產(chǎn)科（選擇其中任意一科）,1、醫(yī)院輪轉：一般首先安排，為2年左右2、社區(qū)醫(yī)療：一般在醫(yī)院實習后安排（亦可與醫(yī)院輪

53、轉有所重疊），1－2年3、長期穿插性社區(qū)學習：一種貫徹畢業(yè)后教育始終的學習，通常每周1－2個半天。保證每周至少一個半天在社區(qū)診所的集中學習,主要培訓方式有：,全科醫(yī)師培訓的實施,1) 定位: 畢業(yè)后教育 2) 方法: 強調(diào)針對性、 適宜性,? ?,? ?,社區(qū)環(huán)境,問題中心,?,醫(yī)院各科 - 社區(qū)學習相結合 以“經(jīng)線

54、式”討論為軸線貫穿始終,優(yōu)點: 解決問題及時 隨時交流成為可能 可有針對性地學習/更新知識,,,- 多選題考試（MCQ）- 應診技巧的評估，使用錄像帶- 關于臨床工作的書面報告- 導師的報告,評估內(nèi)容： 全科醫(yī)生所需的知識 用掌握的知識處理病人問題的能力 口頭和書面的良好交流能力 令人滿意地應診病人的能力 評價和分析自我工作并做出適當改

55、進的能力 臨床技能 將以上各種能力綜合運用于臨床工作的能力,考試,其中多選題考試每年舉辦4次,參加終末考試無需付費,終末考試包括4個單元,作為師資的醫(yī)生首先應是好醫(yī)生，具備下列品質(zhì)：# 對全科醫(yī)療有很高的學術和個人的認可# 是病人感到可及和方便的醫(yī)生# 高水準的臨床能力# 有效的交流能力# 作為醫(yī)生有個人和學術上發(fā)展的責任感# 定期進行臨床工作情況的審計和同行評議# 對同事的個人需要和感情保持敏感性,全科臨床導師和教學

56、診所的資格認定（accreditation）,- 是全科醫(yī)學職業(yè)培訓的核心部分- 負責認定導師和教學診所資格的法定機構是各區(qū)的全科醫(yī)學畢業(yè)后培訓聯(lián)合委員會,# 對教學有個人責任感# 了解醫(yī)學教育的原則和理論# 實用的教學技能# 有成為師資的愿望# 定期進行對教學的審計和同行評議# 有進行過程評估和制定教學計劃的能力# 幫助學員準備終末考試的能力,對于師資的激勵措施主要包括：# 良好的聲譽# 政府每年給予經(jīng)濟補助#

57、在此學習的學生可以為其提供免費的工作人力（由國家向學員提供必需的報酬或補助）,作為師資的醫(yī)生應有教師的素質(zhì),- 醫(yī)生和職員的工作水平較高，對職業(yè)培訓有責任感 - 設施良好 - 有效的基層醫(yī)療團隊 - 進行質(zhì)量監(jiān)測 - 管理有方的病歷系統(tǒng)或計算機病歷系統(tǒng) - 有效的診所管理工作 - 必要的醫(yī)院支持服務 - 圖書室及必要的教學設備以便進行過程性和終末 評估 - 學員所看病人的人數(shù)適度，既能使學員獲得臨

58、床經(jīng) 驗，又能使其有時間學習其它東西 - 有答復病人建議和意見的適當方法,教學診所的條件,有關書籍（專著、教科書、實習手冊、“角色扮演”腳本等）期刊、錄音帶、錄像帶、幻燈片、投影片、人體模型、病歷資料、計算機模擬病人管理系統(tǒng)（PMPs）、核心知識題庫、從計算機終端進行檢索的醫(yī)學資料庫,教學環(huán)境 -- 使學生在學習過程中得到身歷其境的深切感受,培訓地點以社區(qū)醫(yī)院或全科醫(yī)療診所為中心,教育資源 -- 社區(qū)環(huán)境為培訓提供了豐富的教

59、育資源,各種相關人員，特別是那些相對固定的病人,教學設施 -- 有利于醫(yī)療、教學特別是督導帶教的進行,基本醫(yī)療設備 各種音像教學設備配有單向玻璃窗和電視監(jiān)視器/錄音機的教學診室,教 材 -- 以學生為中心，提供大量參考資料,- 來自大學和教學醫(yī)院的專職教師- 來自社區(qū)的兼職教師： 社區(qū)診所的醫(yī)護人員 社區(qū)負責人 志愿者 病人及其家屬（老病人與家屬的朋友式合作， 在教學/考試評價過程中不

60、可缺少),師資 與社區(qū)環(huán)境相關的各種人員皆可擔任,包括：,* 深化培訓：面向承擔全科醫(yī)學基礎課程和希望擴展教育知識與技能者，特別是將要承擔師資培訓任務者(如醫(yī)學院校全科醫(yī)學系的教師),包括：1）臨床教學技術 2）教授咨詢技能 3）從經(jīng)驗中學習 4）小組學習的程序5）臨床推理和決策 6）臨床操作技能的評價7）臨床教學評價 8）教育計劃制定9）臨床教育中的科研 10）倫理學難題的處理,師資培訓

61、,* 基本培訓：所有教師（包括臨床導師）都需要,包括： 1）確定目標（學什么） 2）計劃學習（怎樣學） 3）指導與做榜樣 4）教學方法 5）評價方法 6）家庭醫(yī)學的基本概念 7）觀察指導應診過程 8）質(zhì)量保證的方法 9）科研方法,主要教育方式包括： 1.強化課程：由大學或學會組織 2.醫(yī)學新進展講座 3.學術會議 4.暑期學院 5.遠距離教學 6.期刊俱樂部 7.刊授 8.開放

62、性課程與圖書館 9.學會的質(zhì)量保證活動與回顧式自學,全科醫(yī)學繼續(xù)教育,人力資源及其培訓,人力類型 - 基層衛(wèi)生服務的“一體化”特點 決定了全方位的衛(wèi)生人力需求,- 美國多樣化的基層衛(wèi)生服務人力包括: 全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、 公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師/技師、 心理/精神醫(yī)師、足病醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、 社會工作者、接診員、護工、志愿者… (體制多樣),全科醫(yī)學

63、住院醫(yī)師培訓,強調(diào):,系統(tǒng)思維方法、 物理診斷技能成本-效益考慮、 個體-群體結合人際關系/交流技巧,全科醫(yī)師的人才規(guī)格,- 臨床二級專業(yè)學科- 高水平的照顧者- 人民大眾健康的代理人- 專科服務的協(xié)調(diào)者- 基本醫(yī)療保險的守門人,其他配套人力,營 養(yǎng) 師

64、 康 復 師,,,公衛(wèi)護士給流動人口注射疫苗,社會工作者,其他衛(wèi)生人力培訓,,社區(qū)護士/ 開業(yè)護士: 第二學位, 或碩士學位營養(yǎng)師: 碩士學位醫(yī)學社會工作者: 碩士學位醫(yī)師助理: 碩士學位康復醫(yī)師/技師: 碩士學位足病醫(yī)師: 學士學位 (4年專業(yè)培訓)特點: 成人在職教育培訓為多 (n

65、on-traditional students),家庭醫(yī)學教育培訓內(nèi)容與學制,時間 英國 澳大利亞 香港 美國 加拿大基礎教育 13 12 13 12 12普通大學 - - - 2- 4 2- 4醫(yī)學院 5 6 5 4 4 或 3醫(yī)院內(nèi)培訓

66、實習 1 1 1 - -住院醫(yī)師 2 1 2 3 2家庭醫(yī)學培訓基礎 1 1 2 3 2強化 - 1 2 - -選修 2+ 1+

67、 - - 1+考試書面 T T+P T+P T T臨床 T T+P T+P T T服務評估 P P 強化CME（學時/分） 50 40 50/6年 50,我國全科醫(yī)學教育發(fā)展過程,80年代全科醫(yī)學教育概念引

68、入我國1989年召開了第一屆北京國際全科醫(yī)學學術會議中華醫(yī)學會成立全科醫(yī)學教育專業(yè)委員會首都醫(yī)科大學等學校成立全科醫(yī)師培訓中心或培訓部，或成立全科醫(yī)學教研室國內(nèi)外交流與合作制定地方規(guī)章，開展培訓,,1997年，《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出 “加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”戰(zhàn)略任務1999年，十部委文件《關于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》；衛(wèi)生部、人事部《全科/家庭醫(yī)學專業(yè)中高級專業(yè)技術職務評審條件》。納