藥理學(xué)利尿藥sysh 1_第1頁
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文檔簡介

1、1,第二十二章 利尿藥與脫水藥,主講:蘇云淑,2,利尿藥是一類作用于腎臟,促進(jìn)水和電解質(zhì)(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)的排泄,增加尿量的藥物。 用于各種原因引起的水腫,也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。,定義:,,,3,利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ):腎臟: 由腎單位組成,4,,腎臟的結(jié)構(gòu),,5,6,7,,,8,利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ):腎單位生成的尿液: 腎小球?yàn)V過 腎小管和集合管的重吸收 腎小管的分泌:H+,

2、K+,NH3,9,腎小球的濾過除血細(xì)胞、蛋白質(zhì)及與蛋白質(zhì)結(jié)合的成分都可濾過;每天濾過180升,但只排出1-2升尿液;一般難通過增加腎小球?yàn)V過率實(shí)現(xiàn)利尿。,10,腎小管和集合管的重吸收近曲小管:重吸收原尿中60-65%的Na+H2O+CO2 H2CO3 H++HCO3-Na+被轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞 Na+-K+-ATP酶,,,,,碳酸酐酶,乙酰唑胺,,(-),,11,,,12,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎小球,,,,,NaHCO,3,K,+,,,Ca,2,+,(,PTH,),,,Ca,2,+,,,Mg,2,+,,,,,,,,,,Na,+,K,+,2,Cl,-,,,NaCl,(,醛固藥,),,,H,2,O,(,+,ADH,),,,,,K,+,H,+,,,,,,,Na,+,K,+,2,Cl,-,,,H,2,O,,,皮質(zhì)部,髓質(zhì)部,圖,腎小管各段功能及利尿藥作用部位示意圖,髓袢,NaCl,,,N

4、aCl,高,滲,尿,液,13,髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部:重吸收原尿中的30-35%的Na+,不伴水的重吸收;干擾腎對尿的稀釋功能和濃縮功能;對Na+的重吸收機(jī)制: Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 —— 高效利尿藥的重要作用部位,14,,,,,,15,遠(yuǎn)曲小管近端:重吸收原尿中的5-10%的Na+,對水幾無通透性,尿液進(jìn)一步稀釋。Ca2+ 甲狀腺激素 鈣通道 Na+-Ca2+交換系統(tǒng)。N

5、a+-Cl- 同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 —— 中效利尿藥的重要作用部位,,,,16,,,,,17,集合管再吸收5% Na+ ;重吸收方式: Na+-H+交換 Na+-K+交換 醛固酮調(diào)節(jié),18,,,,,19,利尿藥分類:,強(qiáng)效類:如呋噻米,布美他尼;中效類:如噻嗪類;弱效類:如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶。,20,,,,,21,常用利尿藥,呋塞米(高效) 【體內(nèi)過程】 1、吸收:口服吸收迅速,iv更快; 2、

6、分布:血漿蛋白結(jié)合率大; 3、代謝:66%以原形通過過腎臟,部分通過肝臟; 4、排泄:腎臟。,22,【藥理作用】 1、利尿作用:作用迅、速強(qiáng)大而短暫作,作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部。,抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl-- K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體,使Na+、Cl-重吸收↓,從而影響尿的稀釋功能。此外,還影響了尿的濃縮功能。,◆作用機(jī)理:,23,2、擴(kuò)張血管:擴(kuò)張小A,降低腎阻力,增加腎血流量、減輕心負(fù)荷。 擴(kuò)張血

7、管機(jī)制可能與促進(jìn)前列腺素E合成,抑制其分解有關(guān)。,24,【臨床應(yīng)用】1、嚴(yán)重水腫:對心肝腎性各類水腫均有效,其主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。一般不作首選,25,2、急性肺水腫和腦水腫:擴(kuò)血管,降低外周血管阻力,減輕心臟負(fù)荷;降低血容量消除左心衰竭引起肺水腫。降低顱內(nèi)壓。,26,3、急性腎功能衰竭早期:增加腎血流量,改善腎缺血區(qū)的血流量,對腎衰的少尿及腎缺血有改善作用;沖洗腎小管,防止腎小管萎縮。禁止用于無尿病人。 4

8、、加速毒物排泄:配合輸液可促進(jìn)藥物從尿中排出,如:巴比妥類及水楊酸。,27,【不良反應(yīng)】1、水電解質(zhì)紊亂:表現(xiàn)為四低(低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒);及時補(bǔ)鉀、加服留鉀利尿藥。 2、耳毒性:耳鳴、聽力下降及暫時性耳聾;腎功能減退。,28,【不良反應(yīng)】3、高尿酸血癥:與尿酸競爭排泄機(jī)制,減少尿酸分泌,誘發(fā)痛風(fēng)。4、胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、胃腸出血。5、過敏反應(yīng):皮疹。,29,【藥物相互作用】1、與氨基糖

9、苷類 —— 耳毒性 2、與第一、二代頭孢 —— 腎毒性 3、與阿司匹林、華法林 —— 出血(與血漿蛋白競爭有關(guān))4、與糖皮質(zhì)激素 —— 低血鉀,30,噻嗪類利尿藥(中效),氫氯噻嗪(雙氫克尿噻),【體內(nèi)過程】口服吸收良好(脂溶性高);體內(nèi)不代謝;原形經(jīng)腎小管分泌排泄;少量經(jīng) 膽汁排泄。,31,【藥理作用】1、利尿作用:抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體;抑制碳酸酐酶; 低血鉀、低血鎂、高血鈣

10、2、抗尿崩癥作用:抑制磷酸二酯酶,使水通透性3、降壓作用:降低血容量;松弛血管平滑肌。,,32,【臨床應(yīng)用】 1、水腫:輕、中度心源性水腫首選。 2、高血壓:輕度高血壓,基礎(chǔ)降壓藥;與其他抗高血壓藥合用治療中重度高血壓。 3、尿崩癥:輕度尿崩癥,減少尿量。,33,【不良反應(yīng)】1、電解質(zhì)紊亂:低血鉀、低血鈉、低血氯,留鉀利尿藥合用。妨礙H+-NH3結(jié)合,減少NH3的排出,血氨升高,肝硬化慎用;2、高尿酸血癥及高尿素氮

11、血癥:與尿酸競爭排泄機(jī)制,減少尿酸分泌,引起高尿酸、高尿素血癥;禁止用于痛風(fēng)病人。腎功能不全。,34,3、血糖升高:抑制胰島素的分泌,以及組織利用葡萄糖減少→血糖↑,糖尿病患者應(yīng)慎用。4、高脂血癥:TG、LDL↑,HDL↓,高脂血癥患者不宜使用。5、胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、上腹部不適;6、其他:過敏性皮炎、粒細(xì)胞及血小板減少。,35,特點(diǎn),1、中效中速的口服利尿藥;2、抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體,使Na+、

12、Cl-重吸收↓,從而影響腎臟的稀釋功能;3、抗利尿作用--用尿崩癥,血漿滲透壓降低,飲水少,尿少。,36,弱效利尿藥,螺內(nèi)酯(安體舒通)【體內(nèi)過程】 口服吸收不完全,有明顯首過效應(yīng)及肝腸循環(huán);血漿蛋白結(jié)合高;肝臟內(nèi)代謝,極少從尿液排出。,37,【藥理作用】 競爭遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體,抑制K+-Na+交換,減少Na+吸收和K+分泌,為留鉀利尿藥。,38,【臨床應(yīng)用】 1、常用于醛固酮增多的頑

13、固性水腫:充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征。 2、也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。 3、通常與排鉀利尿聯(lián)合使用,防止低血鉀。,39,【不良反應(yīng)】毒性低,長期使用引起高血鉀癥,對腎功能不良及高血鉀者禁用。第二性征退化;消化系統(tǒng)功能紊亂,甚至?xí)霈F(xiàn)出血現(xiàn)象,潰瘍患者禁用。,40,特點(diǎn),1、 低效、低速的口服利尿藥;2、 阿米洛利、氨苯蝶啶:抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段和集合管Na+、Cl-重吸收; 螺內(nèi)酯:競爭醛固酮受體;3、 久

14、用高血鉀。,41,利尿藥的臨床應(yīng)用原則,1) 心性水腫: 輕、中度:噻嗪類+鉀鹽或留鉀利尿藥; 重度:高效類+留鉀利尿藥2) 腎性水腫: 原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾?。亨玎侯?急性腎衰早期:高效類 急性腎衰少尿期:噻嗪類 嚴(yán)重腎衰(無尿期):禁用高效類,42,3) 肝性水腫: 先選用螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶,無效時選用噻嗪類或高效類。4) 急性肺水腫: 靜注高效利尿藥。但禁用于急性肺水

15、腫伴有心源性休克患者。5) 腦水腫:與甘露醇合用。,43,44,第二節(jié) 脫水藥,又稱滲透性利尿藥,代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。具備如下特點(diǎn): ①靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織; ②易經(jīng)腎小管濾過; ③不易被腎小管再吸收; ④在體內(nèi)不被代謝。,45,甘露醇,【藥理作用】1、脫水作用:迅速提高血漿滲透壓,使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移。,46,2、利尿作用:增加血容量、

16、腎小球?yàn)V過率;減少髓袢升支對Na+、Cl-重吸收,干擾髓質(zhì)高滲的形成;增加PGE生成,增加腎髓質(zhì)血流量。,47,【臨床應(yīng)用】 1、腦水腫及青光眼:腦水腫首選藥。 2、預(yù)防急性腎功能衰竭維持足夠的尿流量;腎小管內(nèi)有害物質(zhì)被稀釋;,48,【不良反應(yīng)】1、注射太快: 一過性頭痛、頭暈、視力模糊。 2、靜脈注射時切勿漏出血管外?!窘谩?心功能不全、活動性顱內(nèi)出血、尿閉者。,49,山梨醇 是

17、甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇,但較弱。價格便宜故常被選用。高滲葡萄糖 可部分地從血管彌散進(jìn)入組織中,并易被代謝利用,故作用弱而不持久,與甘露醇合用,用于腦水腫或青光眼。,50,利尿藥利尿藥物強(qiáng)中弱,作用腎臟鈉排出;嚴(yán)重水腫腎衰竭,宜選速尿來救急;中效雙克常用到,心性水腫效果好;留鉀利尿弱效差,各型水腫伍用它;強(qiáng)中謹(jǐn)防‘四一癥’,弱效注意鉀過剩?! ?注:“四一癥”指強(qiáng)效利尿藥的四低一高

18、癥(低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、高尿酸血癥)和中效利尿藥的四高一低癥(高血脂、高血糖、高尿素氮血癥、高尿酸血癥、低血鉀)。,51,利尿藥應(yīng)用過程中的藥物相互作用,①強(qiáng)效利尿藥:與氨基糖苷類;與口服抗凝藥;與頭孢菌素;禁與全血或酸性液體混合滴注。②噻嗪類:與降血糖藥;與鋰劑。③強(qiáng)效及中效利尿藥:與強(qiáng)心苷類。④用藥期間監(jiān)測體重、體液出入量及血電解質(zhì),防止水與電解質(zhì)紊亂。,52,⑤呋塞米靜注時速度不宜過快。⑥肝病患者注意觀察神

19、志、監(jiān)測血鉀,避免肝昏迷的發(fā)生。⑦脫水藥注意防止體液丟失過多,出現(xiàn)口渴、尿少應(yīng)立即停藥。⑧脫水易引起血栓,注意觀察患者意識、神經(jīng)反射、肢體活動及瞳孔變化。,53,作 業(yè),名詞解釋 1、利尿藥 2、脫水藥簡答題 1、試述利尿藥的分類和作用部位,各類的代表藥。 2、簡述脫水藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。論述題 1、呋塞米利尿作用特點(diǎn)、作用機(jī)制及主要不良反應(yīng)。 2、噻嗪類利尿作用特點(diǎn)、作用機(jī)制及其臨床應(yīng)用

20、。 3、乙酰唑胺的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用。,54,,,,End,55,【知識回顧】,1.腎上腺素是搶救何種休克的首選藥物 A失血性休克 B 感染性休克 C 過敏性休克 D 神經(jīng)源性休克 E 心源性休克,56,【知識回顧】,2.漏出血管外易引起組織缺血壞死的藥物是 A 腎上腺素 B去

21、甲腎上腺素 C 異丙腎上腺素 D 間羥胺 E多巴胺,57,【知識回顧】,3、若靜滴去甲腎上腺素不慎漏出血管外,應(yīng)立即采取的措施哪項(xiàng)有錯A.更換注射部位 B.對原部位進(jìn)行熱敷 C.局部使用酚妥拉明D.局部使用間羥胺 E.A+B+C,58,【知識回顧】,4、有一感染性休克患者,應(yīng)用去甲腎上腺素治療后,發(fā)現(xiàn)尿量越來越少,這時宜用何藥來改善循環(huán)

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